乳腺导管内癌的外科治疗进展

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1、乳腺导管A癌的外科治疗进展2015-04-1415:30来源：屮平医学杂志作者：朱思吉沈坤炜字体人小-

2、+乳腺导管内癌（DC1S）是一种局限于乳腺导管系统，未侵犯基底膜和周围间质的乳腺原位癌，部分患者讨长期停留在“原位”状态，时另一部分患者则讨进展为浸润性癌。20世纪80年代以来，随着乳腺X线摄片技术的改进与应用的普及，DCIS检出率人人提商。以芙国为例，DCIS的发病率从1975年的5.8/10万人年升至2004年的32.5/10万人年，约占每年新发乳腺癌病例的20%。目前有关乳腺导管内癌的外科治疗策略存在较大争议，选择何种恰当的手术方式既能肌止疾病自然病程的发展，乂可避免过

3、度治疗对患者的伤害足外科匡师面临的难题。故本文拟对其外科治疗领域争议较人的问题及研究进展作一综述。1.DCIS患者局部病灶的外科治疗策略：目前针对DCIS局部病灶的外科治疗手段包括乳房切除术、单纯肿瘤切除术（即保乳手术）及保乳手术后辅以放疗。其屮乳房切除术通过切除几乎所冇可能发生乳腺癌的组织，捉供了良好的局部控制率。既往研究显示，接受乳房切除术的DCIS忠者10年局部复发率约为1%-2%,证实了乳房切除水对于DCIS的治疗是有效的。然而即便浸润性乳腺癌都可进行保乳手术，对于一个可能终生不进展为浸润性癌的DCIS患者而言，很难判断乳房切除术是否恰当。尤K•既往研究显示，接受乳房切

4、除术的DCIS忠者，与保乳手术者相比，并无生存期获益。目前关于DCIS患者仅行单纯肿瘤切除术的临床研究结果，大部分显示出较高的局部复发，尤其是较高的浸润性癌S发风险。Wong等设计的一项前瞻性临床试验，试阁研究单纯肿瘤切除术对于DCIS患者的疗效，入组标准为：组织学级别I或II级；乳腺X线摄片痫变范cm；阴牲切缘宽度彡lcm或再切除后无残留病灶。原本希盥入组200例患者，但由干局部S发率过高Iflj被追中止，最后共入组158例，中位随访时间40个月，13例局部复发，其中9例为非浸润性癌复发，4例为浸润性癌复发,5年局部S发率为12%。而对上述临床实践争议，Silverstein

5、建立的南加利福尼亚大学/VanNugys预V；指数（USC/VNPI），试阁依裾4个因素：肿瘤人小、手术切缘宽度、组织学分级及年龄简化DCIS局部病灶外科治疗决策（表1）。它根据不同分值界定了3个风险级别：4-6分为低危，适合单纯肿瘤切除；7-9分为中危，需要附加放射治疗;10-12分为高危，需进行乳房切除术。USC/VNPI为DCIS患者在接受外科治疗吋提供了直接的决策工具。佴伉得注意的是，USC/VNPI至今尚未被前瞻性随机临床试验验证。无标题.jpg另一方面，大量学者认为，对r多灶性、多中心病灶，或是乳腺x线摄片示弥漫性微小钙化的忠者，保乳手术很难达到局部的彻底清除，容易

6、残留病灶而导致局部复发，应行乳房切除术。2.DCIS患者保乳手术术后放疗的作用：如前所述，DCIS患者如仅接受单纯保乳手术有较高的局部S发率，而21世纪里程碑式的人型临床研究：NSABPB-17、EORTC10853及UK试验，明确了接受侃乳手术的DCIS忠者从术后放疗中的获益。术后放疗的应用使接受保乳手术的DCIS患者同侧乳腺肿瘤复发（1BTR）风险降低约50%；保乳于•术后进行放疗，DCIS患者5年局部浸润性癌笈发率降至0.5%-1%,与乳房切除术相似。而近年来，上述临床试验更新的随访结果进一步加强了先前的结论，EORTC10853于2013年公布的随访15年的研究结果显示

7、，DCIS患者保乳手术联合放疗组较单纯肿瘤切除组IBTR率降低48%（P<0.01），保乳手术后接受放疗的患者其15年无复发生存率妞著提高（82%与69%,P<0.000l）,近1/3未接受术后放疗的患者在术后15年内发生局部复发。NSABPB-17长达17年的随访结果则显示，局部切除联合放疗纟II比申•纯肿瘤切除纟II降低DCIS患者同侧浸润性癌复发率为52%(P<0.001)，降低同侧非浸润性癌复发率47%(P<0.001)。以上强有力的数据证实，对于DCIS患者，侃乳手术联合放疗能显著降低局部复发，是大部分患者可选择的外科治疗方式。而随之而来的另一个重耍的问题：是否存在部

8、分DCIS患者，奋:接受保乳术后4避免放疗，目前仍无定论。Silverstein研究显示低USC/VNPI评分的忠者(4-6分)无法从放疗屮获益，因此建议此类患者可考虑仅行单纯肿瘤切除术；该研究团队的进-•步研究结果显示，只有切缘<1nun的患者能从保乳术后放疗中获益。似矛盾的是，NSABPB-I7及EORTC10853中，亚组分析并未发现无法从术后放疗中获益的亚组人群，且术后放疗对切缘阴性或阳性忠者均奋益处。1.DCIS患者保乳手术的安全切缘：乳腺癌保乳手术安全切缘的定义一直存在争议：切缘