乳腺导管内原位癌治疗进展

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1、乳腺导管内原位癌治疗进展【摘要】乳腺照相技术的出现使得乳腺导管内原位癌诊断概率大大提高。手术具有很好的局部控制率，然而大多数患者适于局部切除。全文综述保乳术后放射治疗、内分泌治疗的作用和地位。【关键词】乳腺导管内原位癌乳腺导管内原位癌（ductalcarcinomainsitu,DCIS）外科治疗包括：肿瘤单纯切除术和全乳房切除。全乳房切除术是DCIS根治性治疗手段，大约98%～99%患者接受这一手术治疗[1，2]。全乳房切除术后复发几乎全是浸润性癌，表现为局部复发或局部没有复发而远处转移。全乳房切除术是最有效的DCIS治疗手段，但

2、是对一个一生都不会进展成浸润性癌的DCIS患者，实施这种手术有过度治疗之嫌。浸润性乳腺癌保乳术的成功，使人们进而转向探讨保乳术治疗DCIS的可能。1DCIS的单纯手术切除许多研究探讨了DCIS单纯手术切除的疗效，结果见表1[3~7]。虽然这些研究中的大多数病例具有一定的选择性，如肿瘤体积较小、组织学分级低和没有临床症状等，但是，10年局部复发率仍在20%左右。许多研究认为，DCIS无论肿瘤大小或组织学分级高低，如果将肿瘤各个方向扩大切除1cm，即使不加外照射，局部复发率仍然很低。但由于这是一个间隔20年的回顾性分析，许多医院没有常规

3、的病理学诊断和治疗非随机性，因此，其结论也很难有说服力。为了进一步验证扩大切除术能减少局部复发这一假说，1994年Dana-Farber/HarvardCancerCenter设计了一个前瞻性研究，入组标准为1级或2级的DCIS、钼靶片显示肿瘤直径小于2.5cm，手术切缘各方向大于1cm，术后不加三苯氧胺。研究目标需要200例，但是由于局部复发率过高而于2002年6月停止研究。全组中位年龄51岁，随访40个月（0～80个月），7～63个月后完成了157例治疗，13例局部复发，同侧局部首次失败概率为2.5%/病人年（95%CI：1.4

4、%～4.4%），5年局部复发率为12.5%，9例患者是DCIS复发，4例是浸润性癌复发。其中12例是通过钼靶照相诊断，1例是触诊发现。10例与DCIS在同一象限，3例在同侧乳腺，没有淋巴结转移或远处转移[8]。这些前瞻性的研究提示，即使高度选择性病例，DCIS的单纯扩大切除边缘即使在1cm以上，局部复发率仍很高。这些研究结果与回顾性分析具有一定的差别，因此，需要进一步研究探讨哪些DCIS患者适合行单纯扩大切除。在4个随机分组研究中，在NSABPB-17研究中手术切缘阴性者为63%、在BSABPB-24研究中为75%、在UKCCCR研

5、究中为70%和在EORTC研究中为79%。在NSABPB-17的研究中如果手术切缘是阳性，即使术后加放射治疗，其复发率将增加2倍，其中部分复发的危险性与切缘、核分级和明显的粉刺坏死有关。在低危因素组，放射治疗可以降低8年复发率7%。在EORTC研究中，当手术切缘阴性，无放疗组8年局部复发率15.6%，而加放疗组为10%[9]。在UK的DCIS研究中，手术切缘阴性具有14%复发率，而切缘阳性具有23%的复发率，4年浸润性复发低危组1级和2级为4%。由于患者入组标准、病理学评估和外科技术的差异使得既往的研究对现代临床工作指导作用受限，缺

6、少切缘实际情况报道是主要的问题。2DCIS切除术后放射治疗的作用大量的研究发现辅助放疗并没有带来某些亚组局部复发率的降低。这就提出了一个问题，是否所有局部切除DCIS患者均需要术后辅助放疗？或者只适于那些高危的患者。切缘阴性是降低复发危险的最重要参数，其他的病理学特征也可能用于鉴别不同的危险组。例如在EORTC研究中，局部复发危险的增加与年龄低于40岁、具有临床症状、肿瘤实性和筛状生长，同时包括切缘受累情况有关。每一个危险因素都可能导致局部复发危险比增加1倍。分化差的DCIS有增加远处转移的风险。根据既往的随机研究，提示特殊的临床病

7、理特征可以帮助鉴别那些低危患者年复发危险低于2%，而高危组危险高于2%[10]。美国南加州大学提出根据vanNuys预后指数（vanNuysprognosticindex，VNPI）判定复发风险，包括：肿瘤大小、边缘、核分级和坏死（计分3～9分）。之后他们又调整为4～12分[11]。他们评价了DCIS706例保乳术患者，随访81个月。40%患者术后加了放疗。结果只有6例患者随访期内死亡，VNPI4～6分患者复发率为1%，7～9分者为20%，10～12分者为50%。在预后好组放疗没有明显优势，在VNPI7、8和9分组放疗可以降低无复发

8、生存12%～15%（P=0.02）。放疗最大受益是10分和12分组。然而，这一组患者即使加了放疗，局部无复发生存率也有60%。在英国，这部分患者一般均进行全乳房切除。研究者推荐：4～6分患者行单纯外科手术，7～9分患者行手术加放疗，1