乳腺导管内癌的外科治疗进展.doc

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1、乳腺导管内癌的外科治疗进展2015-04-1415:30来源：中华医学杂志作者：朱思吉沈坤炜字体大小-

2、+乳腺导管内癌（DCIS）是一种局限于乳腺导管系统，未侵犯基底膜和周围间质的乳腺原位癌，部分患者可长期停留在“原位”状态，而另一部分患者则可进展为浸润性癌。20世纪80年代以来，随着乳腺X线摄片技术的改进与应用的普及，DCIS检出率大大提高。以美国为例，DCIS的发病率从1975年的5.8/10万人年升至2004年的32.5/10万人年，约占每年新发乳腺癌病例的20%。目前有关乳腺导管内癌的外科治疗策略存在较大争议，选择何种恰当的手术方式既能阻止疾病自然病程的发展，又可避免

3、过度治疗对患者的伤害是外科医师面临的难题。故本文拟对其外科治疗领域争议较大的问题及研究进展作一综述。1．DCIS患者局部病灶的外科治疗策略：目前针对DCIS局部病灶的外科治疗手段包括乳房切除术、单纯肿瘤切除术（即保乳手术）及保乳手术后辅以放疗。其中乳房切除术通过切除几乎所有可能发生乳腺癌的组织，提供了良好的局部控制率。既往研究显示，接受乳房切除术的DCIS患者10年局部复发率约为1%-2%，证实了乳房切除术对于DCIS的治疗是有效的。然而即便浸润性乳腺癌都可进行保乳手术，对于一个可能终生不进展为浸润性癌的DCIS患者而言，很难判断乳房切除术是否恰当。尤其既往研究显示，接受乳房

4、切除术的DCIS患者，与保乳手术者相比，并无生存期获益。目前关于DCIS患者仅行单纯肿瘤切除术的临床研究结果，大部分显示出较高的局部复发，尤其是较高的浸润性癌复发风险。Wong等设计的一项前瞻性临床试验，试图研究单纯肿瘤切除术对于DCIS患者的疗效，入组标准为：组织学级别Ⅰ或Ⅱ级；乳腺X线摄片病变范围≤2.5cm；阴性切缘宽度≥1cm或再切除后无残留病灶。原本希望入组200例患者，但由于局部复发率过高而被迫中止，最后共入组158例，中位随访时间40个月，13例局部复发，其中9例为非浸润性癌复发，4例为浸润性癌复发，5年局部复发率为12%。面对上述临床实践争议，Silverst

5、ein建立的南加利福尼亚大学/VanNugys预后指数(USC/VNPI)，试图依据4个因素：肿瘤大小、手术切缘宽度、组织学分级及年龄简化DCIS局部病灶外科治疗决策（表1）。它根据不同分值界定了3个风险级别：4-6分为低危，适合单纯肿瘤切除；7-9分为中危，需要附加放射治疗；10-12分为高危，需进行乳房切除术。USC/VNPI为DCIS患者在接受外科治疗时提供了直接的决策工具。但值得注意的是，USC/VNPI至今尚未被前瞻性随机临床试验验证。无标题.jpg另一方面，大量学者认为，对于多灶性、多中心病灶，或是乳腺X线摄片显示弥漫性微小钙化的患者，保乳手术很难达到局部的彻底清

6、除，容易残留病灶而导致局部复发，应行乳房切除术。2．DCIS患者保乳手术术后放疗的作用：如前所述，DCIS患者如仅接受单纯保乳手术有较高的局部复发率，而21世纪里程碑式的大型临床研究：NSABPB-17、EORTC10853及UK试验，明确了接受保乳手术的DCIS患者从术后放疗中的获益。术后放疗的应用使接受保乳手术的DCIS患者同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）风险降低约50%；保乳手术后进行放疗，DCIS患者5年局部浸润性癌复发率降至0.5%-1%，与乳房切除术相似。而近年来，上述临床试验更新的随访结果进一步加强了先前的结论，EORTC10853于2013年公布的随访15年的研究

7、结果显示，DCIS患者保乳手术联合放疗组较单纯肿瘤切除组IBTR率降低48%（P<0.01），保乳手术后接受放疗的患者其15年无复发生存率显著提高（82%与69%，P<0.0001），近1/3未接受术后放疗的患者在术后15年内发生局部复发。NSABPB-17长达17年的随访结果则显示，局部切除联合放疗组比单纯肿瘤切除组降低DCIS患者同侧浸润性癌复发率为52%(P<0.001)，降低同侧非浸润性癌复发率47%(P<0.001)。以上强有力的数据证实，对于DCIS患者，保乳手术联合放疗能显著降低局部复发，是大部分患者可选择的外科治疗方式。而随之而来的另一个重要的问题：是否存在部

8、分DCIS患者，在接受保乳术后可避免放疗，目前仍无定论。Silverstein研究显示低USC/VNPI评分的患者（4-6分）无法从放疗中获益，因此建议此类患者可考虑仅行单纯肿瘤切除术；该研究团队的进一步研究结果显示，只有切缘<1mm的患者能从保乳术后放疗中获益。但矛盾的是，NSABPB-17及EORTC10853中，亚组分析并未发现无法从术后放疗中获益的亚组人群，且术后放疗对切缘阴性或阳性患者均有益处。3．DCIS患者保乳手术的安全切缘：乳腺癌保乳手术安全切缘的定义一直存在争议：切缘阳性会增加术后局部