肝移植术后胆道并发症防治研究进展

《肝移植术后胆道并发症防治研究进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、肝移植术后胆道并发症防治研究进展【关键词】肝移植　　关键词:肝移植;胆道并发症;防治　　胆道并发症是指具有临床表现，有放射学依据，需要进行手术或介入性治疗的胆道狭窄、梗阻及胆漏等［1］。胆道并发症是肝移植术后常见的并发症，是目前导致肝移植失败的主要原因之一。因此，术前积极预防、及时发现和处理肝移植术后胆道并发症，对于提高术后长期存活率和改善患者生活质量是非常重要的。现就肝移植术后胆道并发症的预防和治疗进展作一综述。　　1肝移植术后胆道并发症的预防　　目前普遍认为，从供肝切取、灌洗、修整、保存，到缺血再灌注（I.R）损伤、外科技术、免疫性损伤、巨细胞病毒（CMV）感染、肝动脉缺

2、血性损伤、侵入性检查操作、围手术期血流动力学紊乱等，都有可能是诱发肝移植术后胆道并发症的因素。　　1.1术前预防措施　　1.1.1准确的术前设计在活体肝移植中，右侧供肝常含有多个右肝管和短右肝管，且肝管细小，血供不好，在取肝时有可能使这些胆管分离，形成多个开口，从而增加手术难度［2］。美国开展了449例活体右半肝移植，其供体胆道并发症发生率为6%［3］。因此术前对胆道和肝内血管的造影结果进行分析，采用右前斜位胆道造影了解其解剖及变异，进行准确的术前设计，可降低术后胆道并发症的发生率［4］。　　1.1.2充分的胆道冲洗研究表明，胆汁的主要成分胆汁酸，对缺血状态的胆管上皮有很强的

3、毒性［5］。采用HTK液灌注和保存供肝可有效减轻肝内残留胆汁对胆管黏膜的损伤，在切取供肝时不仅要对肝动脉和门静脉灌注管灌洗，对胆道也应进行充分的冲洗［6］。　　1.1.3缩短缺血时间，提高抗再灌注损伤能力胆管内皮细胞是缺血和再灌注损伤的敏感部位。缺血时，胆管上皮细胞内ATP减少，引起钙超载，导致细胞外离子渗入胞内，使胆管上皮细胞肿胀;再灌注时，产生大量的超氧阴离子，导致脂质过氧化物大量堆积，损伤生物膜，最终使胆管上皮细胞损伤加重［7］。因此尽可能缩短冷保存时间，在UV感染CMV感染人体后首先累及肝细胞，继而损害胆管。通过预防性用药，加强营养和代谢支持等可预防CMV感染。主要包

4、括早期发现、及时抗病毒治疗，适当地减少免疫抑制剂用量，预防和治疗细菌感染，适当地选择使用免疫球蛋白，定时监测血、尿和痰CMV，监测治疗效果，必要时行深部器官组织活检、病毒培养等。　　1.3.3避免行侵入性操作侵入性检查操作也是引起术后胆道并发症的原因之一，如肝组织穿刺检查和经皮经肝穿刺胆道造影（percutaneoustranshepat-iccholangiography，PTC）均可能引起胆漏、继发性胆道狭窄等。应尽量避免行侵入性操作检查。有人建议在肝移植术后监护过程中常规行多普勒超声检查，以便早期发现肝动脉血栓。磁共振胆道造影（magicresonancecholang

5、iography，MRCP）作为一种非侵入性手段特别适用于CDJ胆道重建的患者［15］。　　1.3.4肝动脉血栓的治疗肝动脉血栓的治疗包括介入治疗、肝动脉重建术、再次肝移植等。匹兹堡移植中心［16］报道17例肝动脉血栓患者，11例再血管化手术后无须再次肝移植，因此他们主张对于此类患者首选肝动脉重建术，而不是再次肝移植。而其他学者认为有症状的患者即使在早期，再血管化手术也不能挽救移植肝，因此主张对有症状者应行再次肝移植。　　1.3.5肝动脉狭窄的治疗移植后早期肝动脉主干内血栓形成、血流闭塞可直接导致肝脏组织和胆树缺血性损伤，引起严重的胆道并发症和急性肝坏死，导致移植失败。肝动脉

6、狭窄若发生于术后1周，多与吻合技术有关，应剖腹探查，纠正狭窄。狭窄较短而受体动脉无异常时，可行经皮腔内血管成形术与内支架置入术，或切除狭窄段行端端吻合，重建肝动脉。若狭窄过长，则行髂动脉移植物重建肝动脉。若肝动脉栓塞或肝动脉狭窄>50%，应尽早行再次肝移植。　　2肝移植术后胆道并发症的治疗　　胆道并发症一旦出现，早期诊断和治疗显得尤为重要。治疗包括非手术和手术治疗。非手术治疗主要有放射学（ERCP、PTC及在超声引导下穿刺引流）或内镜介入治疗（气囊扩张、PTCD引流及胆管内支架）。手术治疗包括直接修补漏口、重新吻合、CDJ、再次肝移植术等。目前认为，内镜介入治疗是胆道并

7、发症的一线治疗方法，非手术治疗胆瘘效果较胆道狭窄好。当介入治疗无效时常考虑手术治疗，甚至再次肝移植。　　2.1胆漏治疗　　2.1.1吻合口漏在肝动脉血供通畅的情况下，大多数胆瘘可以通过胆道减压治愈。非手术治疗无效而胆汁漏出量较小时，可直接修补漏口或重新吻合。对于CDC术后胆汁漏出量较大的患者应开腹手术，切除坏死胆管直至断面血运良好，并改行CDJ［17］。而对于CDJ术后的胆瘘，则大多数需重新吻合。　　2.1.2非吻合口漏一般为肝动脉栓塞后肝外胆管缺血坏死所致。若是早期T管尚未拔除，可通过开放的T管进行减