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1、超声诊治肝移植术后胆道并发症体会肝移植是治疗终末期肝病的有效手段,胆道并发症(BiliaryComplications,BC)为术后常见并发症,现发生率为13%～34%[1],是导致手术失败甚至二次移植的主要原因之一,有效预防及尽早诊治是临床的迫切需要。超声检查能实时、无创、动态观察移植肝及胆道情况,并监测移植肝血供及血流动力学变化,且对胆漏适时引导介入治疗,成为诊治BC的首选影像学方法。�1资料与方法�1.1一般资料2000年3月至2007年1月大连市友谊医院肝胆外科施行原位肝移植手术患者40例,选取9例术后胆道并发症的临床与影像学检查资料,其中男7例
2、,女2例,年龄35～77岁,平均54岁。原发病分别为乙型肝炎后肝硬化5例、丙型肝炎后肝硬化1例、原发性肝细胞性肝癌1例、原发性胆汁性肝硬化2例。胆道重建方式为胆总管端端吻合,术中均留置T管。患者多于术后1/2月～2年出现反复胆系感染、胆汁引流不畅,渐进性、梗阻性黄疸,低热,肝功ALT、GGT、AKP、DBIL、TBIL均不同程度增高。�1.2仪器与方法采用GELOGIQ7、VIVID3彩超仪,探头频率3.5�97MHz,配穿刺架。检查于床旁或超声科进行。患者取平卧或侧卧位。肝移植术后常规检查内容包括:移植肝大小、形态、实质回声。肝内外胆管形态、内径、胆管
3、壁回声及胆管腔内回声。移植肝血管(肝动脉、门静脉、肝静脉及下腔静脉)走行、内径及血流动力学参数(动脉峰值速度、阻力指数、静脉流速、频谱形态等),注意血流方向与声束夹角<60°。并注意肝周、腹盆腔及胸腔有无积液。超声提示BC病例均经手术、肝组织活检或T管胆道造影、ERCP、PTC等检查证实。�2结果�本组9例胆道并发症(22.5%),其中胆漏2例(经超声引导下置管引流),胆道梗阻7例(并发肝动脉血栓1例)。胆道梗阻病例中胆道扩张6例、胆泥形成3例、胆石形成5例、胆道铸型形成1例。�92例胆漏超声显示右肝下局限性积液,T管造影确诊胆管吻合口漏,经超声引导穿刺
4、抽出棕黄色液体后放置导管引流,2周后造影显示未见渗漏,拔除引流管,患者痊愈。7例胆道梗阻中6例胆道扩张超声表现为肝内外胆管的局限性扩张或弥漫性扩张,多伴管壁增厚、回声增强。经ERCP或PTC确诊吻合口狭窄4例,肝总管及吻合口均狭窄1例,肝内胆管狭窄1例。3例胆泥形成超声表现为胆总管、肝内胆管内无回声透声差、模糊,可见团状或条索状中高回声,后方无声影,伴梗阻上方胆管扩张及管壁增厚、毛糙等炎性反应继发改变。5例经ERCP证实的胆石形成超声表现为肝内胆管内沿胆管走形的强回声团,后方伴声影,伴或不伴局部胆管扩张,提示移植肝内胆管结石。1例经手术证实的胆道铸型形成
5、,超声表现为扩张的肝内和肝外胆管腔内充填条索状中高回声,与胆管树走向吻合,后方无声影。1例胆道梗阻合并肝动脉血栓(HAT)形成,CDFI未检出肝门部肝动脉血流信号,经肝动脉造影证实。�3讨论�肝移植术后胆道并发症是指具有临床表现或有影像学依据,需进行治疗的各种胆道病变,是最常见且严重影响移植肝功能的并发症,早期诊断和及时处理对提高移植肝的生存时间具有重要意义。80%发病在术后6个月之内,术后前3个月则是BC高发期。胆道重建时对胆管血供的破坏、供肝的热冷缺血时间过长、胆道重建方式、“T”管的放置及免疫排斥反应均影响该并发症的发生、发展。按发生时间常分为近期
6、并发症(肝移植术后3个月内发生者)和远期并发症(术后3个月以后发生者);按发生部位分为供、受体胆道系统和胆道吻合口处3大类;按病因分为缺血性损害和免疫性损害;按病变类型临床则常见胆漏、胆道梗阻等。�3.1临床常见BC类型及诊治�3.1.1胆漏9最常见,发生率5.5%～27.4%。术后第1个月内或去除“T”管后多发,最常见原因是手术技术原因、T管的应用和肝动脉血栓或狭窄。分为吻合口、“T”管口和非吻合口漏,后二者多与肝动脉血栓相关,前二者则占80%,超声表现为肝内/外的局限性液性暗区。除能诊断胆漏部位范围外,对于部分胆漏和胆汁肿患者,超声可引导穿刺引流治疗
7、,减小了创伤;且当胆漏与肝外局限性积液难以区别时起到鉴别诊断的作用。若胆漏漏出液较少,超声引导穿刺抽吸明确积液性质,并引导放置引流管治疗;而多者可经ERCP放置鼻导管引流。胆道造影是诊断胆漏的金标准。�3.1.2胆道梗阻移植肝的胆道梗阻主要包括胆道狭窄、胆管内胆泥形成、胆道结石等。胆道狭窄发生率5%～14%,发生于移植术后前几周内至几年。分吻合口狭窄、非吻合口狭窄,前者多见,多继发于术后瘢痕形成,典型超声表现为吻合口近端胆总管及肝内胆管扩张,而远端胆总管内径正常;非吻合口狭窄的发生与胆道缺血性损伤、肝动脉闭塞以及ABO血型不相容等因素有关,好发于吻合口以
8、上胆管,包括肝内胆管,在肝内多部位散在分布,超声表现为节段性肝内胆管扩张或肝门部
