肝移植术后胆道并发症的研究进展.doc

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1、肝移植术后胆道并发症的研究进展作者：郑海涛　吕忠船　郭吉田【摘要】　　胆道并发症是肝移植术后的常见问题，是目前导致肝移植失败的主要原因之一，常需要再次手术处理。预防和治疗胆道并发症对提高肝移植术的疗效和改善患者的生存治疗有重要临床意义。肝移植术后胆道并发症是综合因素所致，目前研究主要集中在肝动脉血栓形成后胆道并发症、活体部分肝移植后胆道并发症、T管相关胆道并发症、巨细胞病毒感染相关胆道并发症和动脉窃血综合征相关胆道并发症等。ERCP可作为胆道并发症非手术治疗的第1步。PTC、Roux-en-Y胆总管空肠吻合、肝

2、管空肠吻合及再次肝移植是治疗胆道并发症的选择之一。【关键词】肝移植　胆道　并发症　　1　分类及发生率　　胆道并发症包括胆瘘、胆管狭窄、胆道感染、胆泥形成和结石。胆瘘可再分为吻合口瘘、T管引出处瘘、拔T管后瘘。胆管狭窄包括吻合口狭窄和非吻合口狭窄。胆管出血比较少见。Nemec等[1]报道胆总管端端吻合置T管者并发症发生率为44.8％，胆总管空肠吻合为57.1％，胆总管端端吻合无T管者发生最少，占16.4％。2　发生时间　　术后30d内发生者为早期，30d以上发生者为晚期胆道并发症。Nemec等[1]报道113例中

3、23例发生于术后早期，12例发生于随访期。Davidson等[2]报道胆瘘确诊中位时间为术后29d（2~65d），胆管狭窄发生时间平均2年（33个月~6.5年）。Gomez等[3]报道25例胆道并发症，其中16例在第1个3月内发病。3　病因　　引起肝移植术后胆道并发症的原因众多，有时并非单一因素所致，主要有缺血性损伤、保存性损伤、免疫性损伤、感染、胆管重建方式、ABO血型不符及胆管神经破坏致Oddi括约肌功能失调。另外可能与患者的原发疾病有关，如受体原发性硬化性胆管炎。3.1　肝动脉血栓形成与胆道并发症　术后肝

4、动脉通畅与否和胆道并发症的关系密切。肝动脉血栓形成（hepaticarterythrombosis，HAT）是肝移植术后的严重并发症，发生率成人为4％~10％，儿童为26％。4周以内发生为早期，4周以上称为晚期。肝动脉血栓形成将导致胆管缺血，早期致胆管壁缺血坏死而发生胆瘘；后期则导致肝内、外胆管狭窄且多发生于非胆管吻合口部位。7　　Stange等[4]报道1192例成人原位肝移植中，30例发生HAT（2.5％），其中早期病例占46.7％，晚期占53.3％。临床表现为血清转氨酶高，伴有或不伴有胆汁淤积、肝脓肿；胆

5、道并发症有胆管炎、胆管狭窄、坏死和肝功能不全或衰竭。早期HAT可观察到移植物损害，晚期HAT经常见到胆管破坏。　　Gunsar等[5]报道晚期HAT发生率为1.7％，发生时间平均为6个月（1.8~79个月），表现为发热、黄疸、肝脓肿、胆管树有坏死和胆瘘。Bhattacharjya等[6]报道晚期HAT31例，16例病人有症状，6例有复发性胆管炎，4例有胆管炎并狭窄，4例有胆管炎、肝脓肿，胆瘘2例，其余15例无临床症状。　　HAT依靠多普勒超声诊断，敏感性、特异性均较高[7]。Nishida等[8]认为，肝移植后

6、早期定时做多普勒检查对发现HAT很有价值。小儿肝移植第1组术后第1天开始或需要时做多普勒检查。第2组术后1周内每隔12h、第2周每隔24h检查。第1组中HAT发生率为10.4％，第2组为7.0％。前者发生HAT后100％发生胆道并发症，后者则没有（P=0.02），说明早期发现并及时治疗对预防胆道并发症有重要意义。3.2　活体部分肝移植的胆道并发症　胆道并发症不是移植物丧失的首要原因，但胆瘘是术后死亡的主要原因，也是供体手术后最普通、最令人烦恼的并发症。文献报道肝右叶活体部分肝移植（partiallivingli

7、vertransplation）相关胆道并发症高达15％~64％。台湾长庚医院近年儿童肝移植胆道并发症发生率是8.8％。Fulcher等[9]报道5例肝右叶活体肝移植受者的晚期胆道并发症，病人均有胆管吻合口内狭窄，4例行MRCP检查均发现阻塞，CT检查只发现1例胆管阻塞。亚洲5个移植中心1508例活体肝移植术，总的供体并发症率为15.8％，右叶发生率28.0％，左外叶9.3％，左半肝7.5％。肝右叶供体的严重并发症如胆汁淤积占7.3％，胆瘘6.1％，胆管狭窄1.1％[10]。3.3　T管相关胆道并发症　胆道重建

8、是否留置T管与术后胆道并发症也存在一定关系，文献报道T管相关并发症高达9％~29％。使用T管的益处在于能够降低胆管压力，便于术后进行胆汁性状的分析和胆管造影。但是，肝移植术后病人T管周围纤维窦道形成差，拔T管时易造成胆瘘。多数肝移植中心于术后2~3个月拔管，拔管后胆瘘约为15%，其中80％发生在合并大量腹水患者。一些移植中心已废用T管，认为只要改进缝合技术，胆管吻合术中放置T管是安全有