分化型甲状腺癌的治疗进展

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1、分化型甲状腺癌的治疗进展【关键词】甲状腺癌　　分化型甲状腺癌占甲状腺癌的绝大多数，起源于甲状腺滤泡细胞，包括乳头状癌和滤泡细胞癌。乳头状癌是最常见的甲状腺癌，呈多中心性，无包膜，有1/3的患者可发生转移，最常转移的部位是淋巴结，其次是肺。滤泡细胞癌占甲状腺癌的5%～10%，有包膜，侵犯包膜是肿瘤扩散的特征，其预后依赖于肿瘤分化的程度和是否发生了扩散。滤泡细胞癌可转移至骨，引起溶骨性破坏。总的来说，分化型甲状腺癌的预后很好，即使在5%～20%有淋巴结转移的患者和10%～15%的有远处转移的患者，其10年生存率仍达80%～95%。导致预后较差的因素有：男性、高龄、肿瘤较大、分

2、化较差、已有局部侵犯和远处转移。　　1手术治疗　　手术是最早使用的治疗方法，适用于所有直径大于1cm的甲状腺癌。在术式选择上，目前国外主张行甲状腺全切的占多数，国内一些学者也主张行甲状腺全切术，这一术式可以将甲状腺组织全部去除，也可以使血清甲状腺球蛋白（Tg）水平降到最低。甲状腺全切术对外科医生的要求较高，需要由经验丰富的医生来实施，以减少并发症如甲旁减、喉返神经损伤等的发生。甲状腺次全切除手术的风险较小，并发症发生率较低，但如果残留的甲状腺组织偏多，则对术后的进一步处理造成影响，用放射性碘对残余甲状腺组织的清除成功率会较低。　　2手术后的进一步处理　　回顾性研究表明，至

3、少对于直径大于1cm的乳头状癌和滤泡细胞癌来说，手术后给予口服放射性碘清除残余甲状腺组织可以减少甲状腺癌的复发率，并且提高了生存率。这是由于放射性碘不仅可以摧毁颈部和其他部位的癌细胞，而且增加了下一步进行的放射性碘全身扫描的特异性。常用的放射性碘剂量为4000MBq[1]。在甲状腺全切后3～4周，当促甲状腺素（TSH）水平达到最高时进行残余甲状腺组织的清除效果最好。做残余甲状腺组织的清除时需要提供特殊隔离的房间，2～3d后体内的放射性碘水平便可以降低到不需进行隔离的水平，此时，需行治疗剂量的放射性碘全身扫描。通常放射性碘被甲状腺床、腮腺、胃肠道、膀胱所吸收，如果在其他部位

4、有显影则提示转移灶。　　3甲状腺癌的随访手段　　3.1临床随访每6～12个月的定期随访，临床医生对患者甲状腺床和局部淋巴结的检查可以发现甲状腺癌的复发[2]。甲状腺切除后如果在甲状腺部位发现肿物，要高度警惕甲状腺癌复发。甲状腺癌常伴有同侧颈淋巴结转移，颈部各区中除颏区外其它各区均可累及。转移的淋巴结大多在颈内静脉周围，同时可循淋巴管向颈后三角区或向纵隔淋巴结转移，很少向颌下区转移。颈浅淋巴结在正常情况下不会肿大，一旦肿大，特别是颈前带状肌和胸锁乳突肌之间淋巴结肿大，即意味着存在淋巴道逆行转移，颈淋巴结转移灶可以穿破淋巴结包膜，互相融合成块或侵及邻近的血管、神经和周围的软组

5、织。约有4%的病例出现对侧淋巴结转移。　　3.2血清Tg测定血清Tg水平常用于对甲状腺切除后并行残余甲状腺组织清除患者的随访。体内Tg的生物半衰期为65.2h,甲状腺切除后5～10dTg即可低于5～10μg/L。若大于10μg/L，即表示有转移灶存在的可能。使用敏感的免疫分析方法测定血清Tg对远处转移具有很高的敏感性和特异性，即使在甲状腺素抑制治疗期间如果发生远处转移也常可以在血清中测定到Tg[3]。重组人类TSH（rebinathumanTSH，rhTSH）可以最大限度地刺激残余的或复发的甲状腺癌细胞分泌Tg，给患者注射rhTSH可以提高血清Tg水平测定的敏感性。　　3

6、.3全身131I扫描为了及早发现复发病灶，许多国家主张在进行了手术和残余甲状腺组织清除1年后，应反复进行放射性碘全身扫描。因为只有当TSH水平超过30mIU/L时才能最大限度地刺激残余或复发的甲状腺癌细胞摄取碘[4]，所以如果在行甲状腺素抑制治疗时，在行放射性碘全身扫描前需停用甲状腺素4周。为了减轻甲状腺功能减低的症状，停药后头两周可给予T3。需要注意的是，必须保证在扫描前两个月内没有使用碘造影剂，因为碘造影剂的使用可以降低残余或复发的甲状腺癌细胞对放射性碘扫描的敏感性。给予治疗剂量的放射性碘之后再进行全身扫描敏感性最高。　　3.4颈部超声检查随着临床实践中颈部超声应用的

7、增加，大多数分化型甲状腺癌在转移的早期即可被发现。在甲状腺素抑制治疗期间即使血清中测不到Tg，也可能已经发生了颈部淋巴结的转移。事实上，在甲状腺素治疗期间测不到血清Tg时，颈部淋巴结几乎是唯一可能转移的部位。1g病变组织可以使血清Tg增加0.5～1.0ng/mL，rhTSH刺激后可以增加10倍[5]，而颈部超声可以发现直径小至2～3mm的淋巴结转移灶。Torlontano等[6]报道了使用rhTSH刺激后血清Tg水平超过5.0ng/mL者的患者中，有67%在颈部超声中发现了淋巴结转移；血清Tg水平在1.0～5.0ng/mL者，