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1、ICU经鼻气管插管术气道管理现状 一、气管插管位置的管理 气管插管通常在紧急情况下由医生插入,护士应经常检查并确定气管插管是否在位。导管插入深度应适宜，过浅容易脱出,过深则顶在气管隆突而影响通气,甚至插入一侧支气管(往往进入右支气管)。气管插管置入深度为气管导管末端过声门，一般成人4cm，小儿2cm［2］。也有报道认为［3］气管插管的开口位置应在气管隆突上1～3cm。程焰宁［4］报道成人鼻插管深度可在22～26cm，导管长度还可按耳屏到鼻孔的2倍计算。还可床边Ｘ线摄片以帮助确定位置，但因条件的限制，不可能每个抢救患者都可床边Ｘ线摄片定位。笔者根据临床经验
2、认为气管导管插入后，听诊两肺呼吸音对称，观察双则胸廓起伏一致，说明插管的深度是合适的。护士应测量气管插管外露的长度,用记号笔标明刻度并妥善固定，每班交接，定时检查。气管插管固定的方法有寸带固定法、胶布固定法［5］、四头带固定法［6］、吊带式固法［7］等。胶布固定法容易被分泌物污染，导管容易移动脱出；临床上常用寸带固定法，寸带以死结固定在鼻导管处，两头末端绕头围一圈，活结固定在耳后，能随时调整松紧度，松紧度以不压迫皮肤血供为好，太松不能起到固定作用，太紧病人不舒适。四头带固定法、吊带式固法也有利弊，临床不作为首选。另外，翻身时一定要注意气管导管、呼吸机管道的位
3、置,防止过度牵拉导致导管脱出；躁动患者及时应用镇静剂并用约束带固定手脚,避免气管导管随运动而损伤气管和鼻腔黏膜。 二、气道温湿化管理 1.非机械通气病人的气道湿化方法气道的充分湿化对气管黏膜具有保护作用，正常情况下纤毛运动活跃，能有效地排出下呼吸道的一些分泌物，吸入气体通过鼻腔、口腔、咽喉，由于上呼吸道黏膜的水分蒸发使气体得到湿化。而人工气道的建立，失去了气道的屏障加温湿化作用，使黏膜干燥，气道大量水分丧失,分泌物干结，易形成痰栓阻塞气道。因此，建立人工气道的病人在临床护理上要求必须充分湿化气道，才能避免痰液黏稠痰栓形成，以保证通气顺畅。湿化时可采用气管
4、内滴注、超声雾化吸入、人工鼻湿化等方法［8］，不同的湿化方法各有其优缺点。护士只有了解这些方法的优缺点并选择性地应用于病人,才能收到好的效果。①气管内滴注湿化法：将湿化液从气管的导管口沿导管内壁滴入。 临床上可采用间歇滴注湿化和持续滴注湿化两种方法［9］：间歇滴注湿化是将湿化液用注射器滴入3～5ml/次,婴幼儿1ml/次,1次/2h［10］。而持续滴注湿化则将湿化液以静脉输液的方法排气后,剪掉针头,将头皮针软管插入气管导管内5cm,以0.2～0.4ml/min的速度滴入,注入量应＞200ml/d［9］。也有人提倡用微泵控制滴入，速度为8～15ml/h。持续
5、滴注湿化的效果优于间歇滴注湿化,它能使气道24h保持湿润,用微泵控制滴速效果更好,滴入量更均匀。②雾化吸入湿化：利用雾化器进行雾化吸入也是气道湿化的一个有效措施,临床上多根据病情,痰培养及药敏试验结果,用生理盐水加入相应药物进行雾化。即通过雾化器(高速气流或超声波)将药液或湿化液激发为微粒或雾粒,悬浮在吸入气流中一起进入气道而达到湿化气道的目的。与加温湿化相比,雾化产生的雾粒不同于水蒸汽,水蒸汽受温度的限制,而雾粒则与温度无关,雾粒越多,密度越大。临床上提倡用小雾量，短时间，间歇雾化法，即每2～3h雾化1次，每次时间为10～15min［11］可以达到湿化的效
6、果。③人工鼻湿化法：吸湿性冷凝湿化器(HCH)俗称人工鼻,它模拟人体解剖湿化系统机制,循环呼出气的热度和水分(呼出气温度通常大于35℃,湿度可达100%)，即吸收人体呼气阶段的热和湿度,在下次吸气时释放。近年来,其以高效的温湿化作用在欧美国家得到广泛应用,代替传统的湿化系统具有很大的优势［12］，但临床应注意,HCH不适用于不能耐受呼吸通路中增加少量阻力或死腔者及需吸入高湿度气体或者痰多的病人［13］。 2.机械通气病人的气道湿化方法人工气道机械通气的患者气道不能充分湿化,呼吸道黏膜干燥可导致呼吸道机械性改变,降低呼吸道弹性,严重者可以造成肺不张及增加呼吸
7、机相关性肺炎(VAP)的发生率，因此,保持呼吸道充分湿化非常重要。使用机械通气病人可以选用滴注湿化法和人工鼻湿化法。因不是所有的呼吸机都有雾化吸入功能,使得机械通气病人进行雾化湿化法的应用受到限制。李文涛等［14］提出,机械通气病人有4种湿化方法:①气管滴入湿化气道(每小时气管内滴入无菌生理盐水5ml)；②恒温湿化器(温度35℃,湿化液为无菌蒸馏水)湿化；③恒温湿化器配合气管内滴入(温度35℃,滴入无菌生理盐水,2ml/h)湿化；④恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入无菌生理盐水(每日3次,每次15min)湿化气道。但蓝惠兰等［15］研究结果表明,在机
8、械通气过程中通过气管内滴注生理盐水进行湿化吸痰,可导
