急诊气道管理及气管插管术详解

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1、急诊气道管理及气管插管术详解EICU陈响文前言有研究显示：4min内开始复苏约50%以上获救；4~6min复苏者仅10%成功；而超过6min复苏者4%获救；如超过10min才予复苏，几乎无存活。如果你能熟练操作气管插管术，你就能多抢救成功一个病人。如果你了解气管插管术，你就能帮助多抢救成功一个病人。所以，气管插管不仅是麻醉科医师，也包括急诊科、ICU及所有医师的理应掌握的技能。前言前言急诊气道管理共识“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤”急诊气道管理共识急诊气道特点基本概念急诊气道管理的临床决策流程CHANNEL原则喉镜下操作困难气道处理

2、药物应用插管后管理气道车管理急诊气道特点最主要的特点是紧急和不可预见性，增加了急诊人工气道建立的难度急诊医学必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。基本概念急诊困难气道：接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。困难气管插管：困难喉镜显露　直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ-Ⅳ级）。困难气管插管　无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管插管。紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。急诊气道管理的临床决策流

3、程两个步骤：第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。保证患者生命安全为首要目标。同时按“ＣＨＡＮＮＥＬ原则”初步评估患者气道情况。第二步：明确气道情况，建立人工气道。“降阶梯”的思路进行准备遵循“优先维持通气与氧合”原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循“简便、有效、最小创伤”原则，优选可视化技术。CHANNEL原则Ｃ（ｃｒａｓｈａｉｒｗａｙ，崩溃气道）Ｈ（ｈｙｐｏｘｉａ，低氧血症）Ａ（ａｒｔｉｆｉｃｉａｌａｉｒｗａｙ，人工气道）Ｎ（ｎｅｃｋｍｏｂｉｌｉｔｙ，颈部活动度）Ｎ（ｎａｒｒｏｗ，狭窄）Ｅ（ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，评估）Ｌ（ｌｏｏｋｅｘｔｅｒｎａｌｌｙ，外

4、观）CHANNEL原则Ｃ（ｃｒａｓｈａｉｒｗａｙ，崩溃气道）崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。CHANNEL原则Ｈ（ｈｙｐｏｘｉａ，低氧血症）急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以经鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选用有创气道技术。球囊面罩通气Ｓｅｌｌｉｃｋ手法CHANNEL原则面罩通气分级分级定义描述１级通气顺畅仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气２级轻微受阻置入

5、口咽／鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩即可获得良好通气ａ３级显著受阻以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气，能够维持ＳｐＯ２≥９０％４级通气失败双人加压辅助通气下不能维持ＳｐＯ２≥９０％良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤２０ｃｍＨ２Ｏ）（１ｃｍＨ２Ｏ＝０.０９８ｋＰａ）、胸腹起伏良好、呼气末ＣＯ２分压波形规则；双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽／鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气CHANNEL原则Ａ（ａｒｔｉｆｉｃｉａｌａｉｒｗａｙ，人工气道）对于尚能维持通气氧合的患者，仍需根据病情判

6、断是否需要建立人工气道。人工气道包括无创气道（经口／经鼻气管插管、声门上技术喉罩等）等）和有创气道（气管切开、环甲膜穿刺、切开等）。CHANNEL原则Ｎ（ｎｅｃｋｍｏｂｉｌｉｔｙ，颈部活动度）常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。有无合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制动，体位配合困难等，此时应用直接喉镜插管难以充分暴露视野，增加气管插管难度。目前建议改用可视喉镜、支气管镜等其他可视化的插管技术。CHANNEL原则Ｎ（ｎａｒｒｏｗ，狭窄）各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变（

7、如局部放疗、瘢痕挛缩），这类情况会增加气管插管的难度。CHANNEL原则Ｅ（ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，评估）经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上，“３-３-２”法则。对于不能达到３-３-２原则的患者，提示应用直接喉镜暴露声门困难。３-３-２法则CHANNEL原则Ⅰ级：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓；Ⅱ级：可见软腭、咽腔、悬雍垂；Ⅲ级：仅见软腭、悬雍垂基底部；Ⅳ级：看不见软腭改良的Ｍａｌｌａｍｐａｔｉ分级改良的Ｍａｌｌａｍｐａｔｉ分级，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，Ⅲ～Ⅳ级提示