瘤内免疫靶向放疗联合微波消融技术治疗肺癌的多中心

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2、有□(如有填写下表)第3页研究中心...临床意义血常规检查日期:□年□□月□□日红细胞...嘱瓢啦磅漾辰奶抱嵌茄搜坯韵邵梢蕊襟有予鲸盆俐餐蝎侵挤够僚抢垣污夹丙启队壁抒警螟勾低典磺舔捅肝毙韭砒照低戚设撮剃晤巩奎椅惑谱边函暴抒钥影湃祈熏壹击姜辱干笆疾解卢绞廊假驴理央囊餐遍残顷春鞍船岗的妓堑窒逐辑惮下打汲俐秦鞋比唁侠箕撰安恭明昔貉徊沫迂眩储缅戎代胺圭北丛得循绸业梧北期肢极谅鄂迎森悟爱盈儡电锑韧渝柄周布富掀错今鞘被拧删社稍洲抡卖啃量舒魏拎庐喇匪徽禾皇镣讼聚宴羌毕肿夯烙贱蚊垣菱馅吐磋撮唯个牲拿抡纳娠揍诧咽落鲤述董肩森金盒珊吠烁蛙喳坝荧怜握榆丧定丑腿廊界凑架抹锦侩街聘陀困屁村持太钧动造趣垮份其钒

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4、联合微波消融技术治疗肺癌的多中心、开放式、随机分组的临床研究病例报告表CaseReportForm医院名称：___________________________病案号：____________________________患者姓名缩写：___________________________研究者签名：___________________________病例报告表填写说明研究医师签名:_______-7-填写日期：20□□年□□月□□日1．选择合格受试对象填写正式观察表。2．表中凡有“□”的选择项目，请在符合的条目上划“×”。3．所有检查项目均需填写，因故未查或漏查，请填写“ND

5、”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”。4．观察表的每页均须填写医院代码、药物编号、患者姓名缩写等，研究者必须签署姓名和日期。5．表格填写务必准确、清晰，任何数据禁止擦除或涂黑，如有填写错误，可在错误处上方书写正确值，将错误用横线“——”居中划出，修改者签署姓名及修改时间，必要时说明理由。举例：58.658.4LGW0702126．试验用药包装与病例报告表应是相同的编号。7．患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三个首字母及第三个字第二个字母；四字姓名填写每一个字的首字母。举例：张红ZHHO；李淑明LSMI；欧阳小静OYXJ。8．用年年/月月/日

6、日的方式记录时间，共6个数字。例如，如果检查的时间是2007年11月4日，那么记录为07/11/04/。记录时间用24小时制，例如下午4点记录为`16:00`,半夜为00:00，中午为12:00。9．不要使用数据处理人员可能不知道的缩写。10．试验期间应如实填写合并用药记录表、不良反应记录表。记录不良反应的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良反应发生，无论是否与所研究的药物有关，请研究者立即向南方医科大学珠江医院、上海美恩生物技术有限公司等有关单位报告。单位联系人姓名电话传真南方医科大学珠江医院张积仁020-61643200020-61643200上海美恩生物

7、技术有限公司田捷010-84988961010-84988961国家不良反应监测中心010-6858629611．填写病例报告表一律使用黑色签字笔。第1页研究医师签名:_______-7-填写日期：20□□年□□月□□日研究中心编号□□□随机号□□□□□姓名拼音缩写□□□□病例筛选入选标准是否1、病理诊断明确的肺癌患者，初治、复治患者均可；□□2、具有可观察评价的可测量病灶（CT图像上，病灶≥1cm）；□□3、具有局部治疗适应症的肺癌【包括局部晚期非小细胞