第三十九章 不孕症与辅助生育技术

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1、第三十九章不孕症与辅助生育技术 凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未曾受孕者，称不孕症。据1989年资料，婚后1年初孕率为87.7％，婚后2年的初孕率为94.6％，婚后未避孕而从未妊娠者称原发性不孕;曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者称继发不孕。夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者称绝对不孕;夫妇一方因某种因素阻碍受孕，导致暂时不孕，一旦得到纠正仍能受孕者称相对不孕。  【原因】    阻碍受孕的因素可能在女方、男方或男女双方。据调查不孕属女性因素约占60％;属男性因素约占30％，属男女双方因素约占10％。    1.女性不孕因素

2、    (1)输卵管因素:是不孕症最常见因素。输卵管有运送精子、捡拾卵子及将受精卵运送到宫颈的功能。任何影响输卵管功能的因素，如输卵管发育不全(过度细长扭曲、纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等)，输卵管炎症(淋菌、结核菌等)引起伞端闭锁或输卵管粘膜破坏时输卵管闭塞，均可导致不孕。此外，阑尾炎或产后、术后所引起的继发感染，也可导致输卵管阻塞造成不孕。    (2)卵巢因素:引起卵巢功能紊乱导致持续不排卵的因素有:①卵巢病变，如先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等;②丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，引起无排卵性月经、闭经

3、等;③全身性疾病(重度营养不良、甲状腺功能亢进等)影响卵巢功能导致不排卵。    (3)子宫因素:子宫先天畸形、子宫粘膜下肌瘤可造成不孕或孕后流产;子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫颈粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。    (4)宫颈因素:宫颈粘液量相性状与精子能否进入宫颈关系密切。雌激素不足或宫颈管感染时，均会改变粘液性质和量，影响精子活力和进入数量。宫颈息肉、宫颈肌瘤能堵塞宫颈管影响精子穿过，宫颈口狭窄也可造成不孕。    (5)阴道因素:阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄，或先天无阴道、阴道横隔、无孔处女膜，均能影响性交并阻碍精子进入。严重阴道

4、炎症时，大量白细胞消耗精液中存在的能量物质，降低精子活力，缩短其存活时间而影响受孕。    2.男性不孕因素主要是生精障碍与输精障碍。应行外生殖器和精液的检查，明确有无异常。    (1)精液异常:如无精子或精子数过少，活力减弱，形态异常。影响精子产生的因素有:①先天发育异常:先天性睾丸发育不全不能产生精子;双侧隐睾导致曲细精管萎缩等妨碍精子产生。②全身原因:慢性消耗性疾病，如长期营养不良、慢性中毒(吸烟、酗酒)、精神过度紧张，可能影响精子产生。②局部原因:腮腺炎并发睾丸炎导致睾丸萎缩;睾丸结核破坏睾丸组织;精索静脉曲张有时影响精子质量。    (2)精子运

5、送受阻:附睾及输精管结核可使输精管阻塞，阻碍精子通过;阳痿、早泄不能使精子进入女性阴道。    (3)免疫因素:精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体可造成男性不孕，射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈粘液。    (4)内分泌功能障碍:男性内分泌受下丘脑-垂体-睾丸轴调节。垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍可能影响精子的产生而引起不孕。    (5)性功能异常:外生殖器发育不良或阳痿致性交困难等。    3.男女双方因素    (1)缺乏性生活的基本知识。    (2)男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。    (3)免疫因素:近年来对免疫因素的研究，认为有两种

6、免疫情况影响受孕。①同种免疫:精子、精浆或受精卵，是抗原物质，被阴道及子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。②自身免疫:认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带起反应后可防止精子穿透卵子，因而阻止受精。  【检查步骤与诊断】    通过男女双方全面检查找出原因，这是诊断不孕症的关键。    1.男方检查询问既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎等;了解性生活情况，有无性交困难。除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液常规检查。正常精液量为2-6m1，平均为3-4ml，异常为<1.5ml;pH为7.2

7、～7.5，在室温中放置5～30分钟内完全液化，精子总数>8000万/ml，异常<2000万/ml;活动数>50％，异常为<35％;异常精子<20％，异常为>50％。    2.女方检查    (1)询问病史:结婚年龄，男方健康状况，是否两地分居，性生活情况，是否采用避孕措施。月经史，既往史(有无结核病、内分泌疾病)，家族史(有无精神病、遗传病)。对继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染史等。    (2)体格检查:注意第二性征发育情况，内外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块及乳房泌乳等。胸片排除结核，必要时作甲状腺功能检查、作蝶鞍X线摄片和血催乳激

8、素测定排除甲状腺及垂体病变，测定尿17-酮、17-羟