不孕症与人类辅助生殖技术

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1、第二十四章不孕症与人类辅助生殖技术第一节不孕症定义：夫妻同居1年以上未避孕而不孕，提示夫妇受孕能力低下或无受孕能力，称为不孕症（infertility）。原发性不孕症——没有受孕史继发性不孕症——有过受孕史不孕症的发生率：约为8%～15%。一、不孕症的原因（一）女方因素1.输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连是常见原因，主要是盆腔感染遗留的病变，部分是由子宫内膜异位症和其它原因产生。2.生殖内分泌障碍与不排卵是常见原因。3.子宫器质性病变影响胚胎着床，较为常见。主要有子宫内膜息肉、子宫肌瘤等。宫颈发育异常可影响精子穿透。4.子宫内膜异位症较为常见，有增高的趋势。异位的子宫内膜产生炎

2、症介质和细胞因子影响卵子的受精与受精卵的发育;炎症反应可导致输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连。5.生殖道感染。一、不孕症的原因（二）男方因素1.精子产生障碍常见的有先天睾丸发育不良、AZF基因缺失、不良的生活习惯等。但多数病人原因不明。2.精子运输障碍附睾炎、输精管炎、结核导致输精管堵塞。3.精子功能障碍主要指受精功能，一般检查难以发现。4.生殖器畸形导致不能性交而不孕。一、不孕症的原因（三）双方因素常见的原因是性功能障碍。（四）免疫因素1.抗精子抗体精子无论对女性还是男性都可作为抗原刺激机体产生抗体。如抗精子抗体出现在生殖道局部，并与精子膜表面结合，可影响受孕。2.抗透明带抗体

3、透明带抗体可能在以下方面干扰受孕：①封闭精子受体，阻滞受精；②使透明带硬化，干扰胚胎着床。（五）原因不明近20%的病人找不到不孕原因。二、不孕症的病因诊断（一）临床资料病史：意义重大。应关注本次婚姻、既往婚姻、婚外性伴侣的情况和受孕情况，关注月经情况、过去的诊疗情况等，了解盆腔手术史及手术所见。体检：体格检查中除了常规的检查外，还应注意皮肤和阴毛分布、泌乳、生殖器的发育等。（二）精液检查为常规检查。要求：禁欲2～7天，完整精液，容器无毒，保温下60分钟内送检。精液需检查2～3次以上方可判断。二、不孕症的病因诊断（三）卵巢功能检查1.B超卵巢功能判断判断卵泡生长和排卵情况。

4、月经早期窦卵泡数量反应卵巢的储备功能。2.基础内分泌测定月经周期具备一定规律的妇女，在月经周期的第2～3天测定FSH、LH、E2和T，在月经前一周（黄体中期）测定PRL和P。3.基础体温、阴道细胞学检查、宫颈粘液检查基础体温——可以判断女性排卵和黄体功能。阴道细胞学检查和宫颈粘液检查——灵敏性较差，少用。4.子宫内膜病理判断是否排卵和黄体功能，常在月经前1周内取材。二、不孕症的病因诊断（四）子宫输卵管造影（HSG）月经净后3-7天将泛影葡胺注射到宫腔后X线显影照相，并在15分钟后复片。I.通畅输卵管。I-a.术前平片。I-b.子宫输卵管显影，造影剂进入盆腔。I-c.15分

5、钟复片，造影剂在盆腔内均匀涂抹。II.右输卵管堵塞，左侧伞部粘连。II-a.术前平片。II-b.子宫输卵管显影，右侧造影剂进入盆腔，左侧未进入盆腔。II-c,15分钟复片，造影剂残留于左侧输卵管和右输卵管伞部周围。二、不孕症的病因诊断（五）腹腔镜与宫腔镜检查1.腹腔镜准确地了解子宫外表、盆腔腹膜、输卵管和卵巢情况。2.宫腔镜可直视宫腔和输卵管的子宫开口，了解子宫腔病变。（六）其它检查1.抗精子抗体检查解释临床意义须慎重，需综合临床其他情况。2.精液宫颈粘液相合试验用排卵前宫颈粘液与精液进行试验。包括：精子穿透试验——判断精子体外穿透宫颈粘液的能力；混合试验——判断宫颈粘液

6、内是否有制动精子抗精子抗体。3.性交试验在排卵前后性交后2～6小时检查后穹窿液体和宫颈粘液内是否存在精子。以判断不孕是否与性交障碍有关和精子是否可以穿透宫颈粘液。三、不孕症的治疗（一）原发疾病的治疗摘除息肉；肌瘤剔除；控制感染；分离粘连；垂体肿瘤药物或手术治疗；子宫内膜异位症治疗等。（二）恢复生殖道解剖学通道的各种手术治疗主要是解除输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连，适用于输卵管只是堵塞，没有受到破坏，腹膜粘连疏松且不广泛。术后半年受孕累计约10%～15%。三、不孕症的治疗（三）促排卵与黄体维持1.克罗米芬促排卵第3～5天用药50～150mg/日，连服5日停药。可在停药后补充己烯雌

7、酚0.25mg/日，共5日。2.促性腺激素（hMG、FSH和、r-FSH）根据卵泡生长情况，按FSH计算肌注37.5～225IU/日，直到卵泡成熟。促性腺激素应在卵泡生长监测下用药。3.绒毛膜促性腺激素（hCG）诱发排卵时，在主卵泡发育直径达到18～20mm后肌注5000～10000单位，36小时左右排卵。4.黄体支持排卵后开始，需维持14天，受孕者可继续应用。黄体酮20～60mg/日；hCG可1000IU/2日。5.溴隐亭只对伴有高PRL血症的不排卵有效。方法：1.25～7.5mg/日。三、不孕症的治疗（三）促排卵与黄体维持