人类辅助生殖技术

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1、人类辅助生殖技术申请书申请单位　　主管部门　　申请日期年月日卫生部科技教育司制填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》。二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。三、本申请书一式3份，请用A4纸打印，并于左侧装订成册。四、本申请书应附如下资料：1、可行性报告2、医疗机构执业许可证（复印件）3、医疗机构基本情况说明（包括

2、床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）5、开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图6、与人类精子库的供精意向书7、辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）申请单位名称执业许可证登记号性质综合性医院（）专科医院（）其它：单位地址邮编联系电话传真法人代表联系电话申请项目人工授精技术：丈夫精液人工受精（）供

3、精人工受精（）体外受精/胚胎移植及其衍生技术（）人员情况项目总负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长执业医师资格专职□兼职□电话何时何地开始从事生殖医学专业工作：专业工作简述： 人员情况临床负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长执业医师资格专职□兼职□电话何时何地开始从事生殖医学专业工作：专业工作简述：实验室负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长电话专职□兼职□医师XXXX年至今、XX医院专业工作简述：其它人员姓名年龄学历职称专业执业资格专业培训时间、地点            浙江省卫生厅信息中心维护　　联

4、系电话：0571-8888001888场所情况候诊室______平方米诊室______间_____平方米检查室______间______平方米人工授精实验室_____平方米授精室______平方米取精室______平方米取卵室_____平方米卫生标准______类IVF实验室_____平方米卫生标准______类胚胎移植室______平方米卫生标准_____类B超室______平方米卫生标准______类总面积___________平方米设备情况妇检床______张B超仪_____台（配阴道探头）生物显微镜______台

5、解剖显微镜_____台倒置显微镜______台程序冷冻仪_____套离心机______台百级超净台_____台二氧化碳恒温箱______台负压吸引器_____台精液分析设备_______套恒温平台_____个保温试管架______个纯水制作装置_____个液氮保存灌______个液氮运输灌_____个冰箱______台其它设备　　　　其他检查妇科内分泌测定有□无□细胞/分子遗传学检查有□无□生殖免疫学检查有□无□影像学检查有□无□常规临床检验有□无□以往开展此项工作情况开展项目：开展时间：工作量：周期/年临床妊娠率：出生

6、率：工作流程图：医疗机构伦理委员会意见：负责人：年月日医疗机构意见：负责人：公章年月日所在省、自治区、直辖市专家组意见：负责人：年月日所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或核批意见：负责人：公章年月日卫生部专家组意见：负责人：年月日卫生部审批意见：负责人：公章年月日