肿瘤内科研究生循证医学思维和临床实践能力的培养方式体会

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1、肿瘤内科研究生循证医学思维和临床实践能力的培养方式体会谢伟敏(广西医科大学附属肿瘤医院化疗五科广西南宁530021)R197.3A2095-1752(2012)20-0127-02循证医学(Evidencebasedmedicine，EBM)己逐渐成为临床实践的重要模式和临床上对患者实施诊断和规范化治疗的准则［1］。肿瘤内科研宄生是今后从事肿瘤临床诊疗工作的高层次专业技术人员，他们是否掌握EBM的理念、原则和实践方法，对其将来的临床工作能力有很大的影响。因此，加强对肿瘤内科研究生的EBM思维和实践能力的培养，是研宄

2、生教育的重要内容［2］。但与国外医学院校不同，国内多数医学院校在本科生和研究生阶段均未专门设立EBM课程，甚至在临床医生屮获得EBM教育的机会也不多。研宂发现，国内医学研究生和临床医生对EBM的知晓率和应用情况不容乐观［3-5］。所以，积极开展医学研究生循证医学思维和临床实践能力的培养方式的探索，对提高研究生教育水平有重要的现实意义。1循证医学原则及其在临床诊疗决策屮的作用EBM的基本原则就是利用最好的临床研宄证据，结合医生个人经验和技术水平，并充分考虑患者的意愿实施诊断和治疗，使患者获得最好的诊疗效果［1-3］。

3、其核心就是在对患者进行诊断和治疗时，要将已有的最佳临床研究证据、医生的个人经验及患者的意愿三个要素结合起来，进行综合分析并作出最终的诊疗决策。临床医学是一门非常依赖经验的学科，而传统医学模式正是建立在个人经验基础上，主要由医生凭个人经验决策和实施诊治活动。但随着人们生活水平的不断提高及生活方式的改变，人类疾病谱也发生了变化，例如，以前常见的疟疾、伤寒等传染病已不再是威胁我国人民健康的主要疾病，肿瘤、心血管疾病等已逐渐成为常见病［6］。同时，医学科学发展口新月异，新技术、新方法、新药层出不穷，疾病的诊疗水平不断提高。

4、而医生在临床上获得的个人经验毕竟有限,如果仅凭医生个人经验实施诊疗活动，可能在一些患者身上获得成功，但也可能在更多的患者身上出现误诊误治的风险。因此，在临床诊疗决策和具体实施过程中，以EBM为准则，可以在最大程度上保障患者获得最佳的诊疗效果，维护患者的权益。2围绕EBM原则和实施步骤，探讨研究生EBM思维和临床实践能力的冇效培养模式2.1要善于引导学生发现问题或提出问题对某个病人要做哪些检查才能确诊？或者某个已经确诊的病人，如何治疗才能获得最佳疗效？在这些看似简单的问题的背后，却隐藏着临床医生最重要的工作内容:什么

5、措施才是最佳的诊治措施。奋的医生会按AI惯性思维进行诊疗，而有的医生则会考虑：除了常用的诊治措施外，是不是还右更好的措施呢？例如，一位35岁的女性乳腺癌患者，己经接受乳腺癌根治术，术后病理学检查提示原发灶1.5cm,取得的10个腋窝淋巴结中，有2个有癌细胞转移；雌激素和孕激素受体阳性表达，HER-2阴性；癌细胞核分裂像易见，Ki67阳性率35%。按照一般经验，该患者接受辅助性化疗和它莫西芬内分泌治疗即可。但该患者的病情冇一定的特殊性：年纪轻、癌细胞增殖活性高（癌细胞核分裂像易见，Ki67阳性率高），肿瘤复发和转移风

6、险高。而对于这类患者，新的证据表明，在上述治疗的基础上，加用卵巢功能抑制剂可以进一步降低肿瘤复发和转移风险，显著改善患者的生存期［7】。如果制定诊疗措施时忽视了该患者病情的特殊性，就可能会对患者的预后造成不良影响。因此，在临床诊疗活动中善于发现问题和提出问题的能力，是一个医生具冇较强的临床思维和实践能力的体现。导师要善于引导学生发现问题和提出问题，避免学生形成A）惯性思维，尤苏是避免对诊疗过程中出现的问题“熟视无睹”。而发现问题和提出问题，可以刺激学生求知的欲望，并促进学生形成“不唯老师马首是瞻”的求实、求真的治学

7、态度。2.2指导学生寻找解决相关临床问题的最佳证据目前，各医学院校均奋良好的网络设施和设备齐全的图书馆，导师要积极引导学生通过各种方式寻找解决相关问题的最佳证据（文献资料）［8】。根据肿瘤学专业的特点，导师可以引导学生登录循证医学网站CochraneLibrary及旗下的网站CochraneCollaboration、Cochrane图书馆、BestEvidence和UpToDate等，査阅最新的随机临床研究（RCT）结果及对相关RCT进行的系统评价。除此之外，还可登录生物医学文献综合数据网站查阅最新发表的各种临床

8、研究结果的文献，如美国国立医学图书馆建立的MEDLINE（尤其是旗下的医学专业网站PubMed）,以及中国生物医学文献数据库（CBM）等。而肿瘤临床实践指南类网站也是临床医生最常登录及查阅资料的网站，K•提供的各种常见恶性肿瘤临床指引是医生开展规范化诊治的重要参考依据，主要网站有NCCN（美国国立综合癌症网络）临床指引网站、AJCC（美国肿瘤研究联合会）癌症