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1、循证医学临床实践步骤第七节循证医学实践的五步曲1、确定拟弄清的问题人群/病人干预措施比较结局指标检索策略电子检索手工检索3、严格评价证据真实性重要性适应性4、得出结论肯定的最佳证据：推荐临床应用无效或有害：建议停止或废弃临床应用尚无证据：建议进一步研究5、后效评价、与时俱进Evidenceisneverenough不断更新终身教育2、全面查找证据收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤后效评价临床问题病因诊断治疗预后这些问题临床医生关心,患者也关心关键的一步提出临床问题疑难癌证的抗病毒疗效是否确切？重要阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？发展抗菌药在消化道溃疡
2、疾病中的应用前景如何？提高冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？提出临床问题针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据收集证据的途径文献检索科学研究http://www.websters-online-dictionary.org/收集证据期刊、电子光盘检索；参考文献目录；与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等；个人通信；电子数据库。收集证据－文献检索真实性：研究结果是否真实可信?重要性：研究结果的是什么?有多大?适用性：研究结果能否应用于我的病人？证据评价研究方法选择一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机
3、对照试验最佳。证据金字塔证据评价－真实性研究对象选择临床研究所选用的对象主要是病人,评价时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足够大等。证据评价－真实性因素确定研究中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。盲法观察这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。非盲法设计的临床研究证据是不可采用的。我猜我猜我猜猜猜宏观(社会因素)微观(分子水平)证据评价－真实性统计分析方法未进行统计检验的证据不能排除机遇可能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法选择是
4、否恰当,应用是否合理也应当进行分析。偏倚的认识与控制如果文献未讨论可能发生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其证据是不真实的。证据评价－真实性根据证据的质量和可靠程度分为5个等级A级：全部随机对照试验的协调评价B级：单个大样本的随机对照试验C级：非随机的对照研究D级：无对照的系列病例观察E级：专家意见证据评价－重要性结果能否用于自己的病人－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大是否考虑到临床上所有的重要结果治疗的利与弊①治疗作用；②不良事件；③费用证据评价－适用性临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。将获取的最佳证据结合医院的
5、具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开始应用于临床实践。最佳证据个人经验医院情况病人意愿社会意识临床决策当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这就是临床实践的过程。要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为进一步研究提供证据。临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊治的过程,也是医生研究提高的过程。评价临床实践与后效评价男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难，并伴有心前区疼痛。入院后查体BP150/70mmHg，双下肺湿性罗音。超声心动图示左
6、室肥厚，射血分数50%，ECG示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全，氮质血症期。入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者仍有间断心绞痛发作。主管医生面临的问题目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人肾功能损害，进一步升高肌酐和血清钾水平?病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是否会加重肾功损害?提出临床问题ACEI类药物是否会加重肾功能损害？造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平进一步升高吗?如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害?……针对A
7、CEI制剂问题寻找证据将关键词定为“angiotensin-converting-enzymeinhibitors”AND“heartfailure”限定于“clinicaltrial”中进行检索，仅在MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的相关文献。限定“Randomizedclinicaltrial”,可得到523篇。限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心衰病
