浅谈损伤控制外科技术在急诊外科多发伤救治中的应用

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1、号1674-6805（2017）13-0149-02创伤己成为人类死亡的重要原因之一，在我国创伤成为居民死亡的十大病因之一，成为36岁以下人群死亡的首位病因，且随着社会环境变化，交通工具的普及，创伤发病率仍呈快速上升趋势［1］。近年来，随着创伤发生、进展机制研究的深入，针对不同创伤的损伤控制理论与方法越来越完善。为进一步提高医院急诊外科多发伤的救治水平，医院于2015年10月末，尝试系统分析既往严重多发伤患者预后，强化损伤控制外科策略，于2016年落实，取得一定成效，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料在改进前，2015年1-10月民院共收治严重多发伤患者56例，其中男35例、女21

2、例；年龄21〜53岁，平均（36.4±11.1）岁；ISS评分（35.3±6.9）分；受伤到获得救治时间（2.1±1.5）h;受伤部分（3.4±1.1）处；伴颅脑损伤21例，胸腔、盆腹腔脏器损伤11例，并发失血性休克31例，重度烧伤7例。改进后，2016年1-10月，收治严重多发伤患者55例，其中男35例、女20例；年龄20〜57岁，平均（35.6±9.8）岁；ISS评分（34.6±6.5）分；受伤到获得救治时间（2.0±1.4）h;受伤部分（3.5±1.0）处，伴颅脑损伤18例，胸腔、盆腹腔脏器损伤12例，并发失血性休克28例，重度烧伤7例。两组患者年龄、性别、ISS评分、主要受创部

3、位、受伤到获救时问比较差异无统计学意义（P〉0.05）。1.2方法1.2.1改进前采用简单的损伤控制理念操作，入院时进行ISS评价，建立多静脉通路，活动性出血无菌敷料填塞止血加压包扎，不稳定四肢骨折临时支架外固定，床边X线片检查，送CT检查，查血、备血及心电图等术前准备。立即手术，同时手术，腹腔内出血急诊剖腹探查，纱布或止血钳止血，去除污染，严重内脏损伤采用修补或切除治疗，颅内血肿神经外科民师去骨瓣减压或显微镜下钻孔减压引流，四肢幵放性骨折，进行清创、冲洗、止血，必要时进行截肢。不稳定的骨盆骨折进行外固定。术后转送I⑶监护。二期内固定手术处理骨盆骨折、无法保肢的损伤肢体。1.2.2改进

4、后在深入分析既往严重多发伤急诊外科救治工作后，认为应从以下儿个方面进行损伤控制理念的改良。（1）对于失血性休克者，出血控制前，采用限制性液体复苏、限制性输血，血压控制目标在SBP达到或接近90mmHg，CVP控制在8〜10mmHg，必要时联合血管活性药物控制血压，出血控制后，提高血压控制目标达到或接近正常水平，原则为CVP〈10mmHg，可适当增加血浆的输注，以利于提高血氧含量，减轻肺组织损伤。（2）对于脏器损伤，考虑到病情严重，进行器官切除增加打击，增加严重并发症、死亡风险，需采用损伤控制性手术，如对于胰腺损伤可先进行消化道重建，进行胰腺损伤修复，以利于胆汁、胰液引流，对于损伤器官的

5、修复及切除，需慎重，充分考虑切除后可能带来的不良影响，通过临时重建、造瘘等方式，以利于组织液自然引流，避免污染腹腔，对于术后感染的预防具存重要意义。（3）对于致死率较高的肺部创伤、骨盆骨折、颅脑损伤，也以损伤控制理念指导，如若尚未复苏无法进行开颅手术治疗，也可进行局麻下的钻孔引流，先期降低颅内压力，避免脑疝形成。对于胸部创伤，可先处理影响通气的创伤，采用气管切开术建立支持通道，开展损伤控制理论，首先处理可致死亡的心脏大血管损伤、破裂损伤，先期止血，并在一期手术完成，而后二期处理肋骨骨折等其他创伤。(4)对于秉度烧伤，先处理呼吸道梗阻，改善通气，急诊气管切开，部分烧伤为车祸后发生，采用前

6、文提到的损伤控制技术处理，在急诊术后，采用GurreH公式基础上计算热量消耗，伤后第1周病人能够摄入的能量一般为消耗的40%左右，检测血糖、REE等指标，调整供应，合理配比营养素，？t诜堑鞍兹瓤0械奶侵？比，适度降低脂肪含景，第一周可为75%REE，第二周为100%REE，同时补充谷氨酰胺等辅剂，减少胰岛素用量，按照1:4比例减少胰岛素，烧伤早期可允许一定程度的高血糖，空腹血糖控制在10〜15inmol/L即可。1.3观察指标住院时间，出血景，凝血功能恢复时间，住院红细胞输注总量，血压恢复正常吋间，ICU停留吋间；预后指标，包括死亡例、植物生存/自行出院、重度残障率、残障率；严重并发症

7、发生情况，包括器官衰竭、肺炎、败血症等。1.4统计学处理使用Excel表记录数据，SPSS20.0统计学软件进行计算，计量资料以(x土s)表示，两组间比较前，采用Kolmogorov-Sminmov法检验是否符合正态分布，若符合则采用方差后LDS-t检验，否则采用Mann-WhitneyU秩和检验，计数资料以率（％）表示，两组间比较采用检验或Fisher精确性检验，P〈0.05为差异有统计学意义。2结果2.1改进前后患者病情恢复情况及红细胞输注