2011年医务人员吸烟现状调查表修改

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1、2011年医务人员吸烟相关行为调查问卷您好!我们正进行一项调查，耽误您几分钟时间了解一下您对吸烟的看法。问题的答案没有对错之分，也不涉及到您的任何隐私，回答将被严格保密。谢谢您的合作!填表说明:本次调查的对象是从事医务工作的吸烟人员。问卷填写时，每一个问题后均有备选答案，如无特殊说明,均为单选，如为多选，则另加说明。请在选项上打钩(√)一、一般情况01、年龄:＿＿＿(请填十足年龄)02、性别：①男②女03、民族：①汉族②其他04、婚姻状况:①已婚②未婚③离异05、文化程度:①小学②中学③中专④大专⑤大学本科⑥硕士⑦博士06、职称情况:①高级职称②中级职称③初级职称④无职称07、科

2、室：①内科②外科③妇产科④儿科⑤口腔⑥中医⑦全科⑧其它08、工作年限：①<5年②5～9年③10～19年④20年以上09、您的月均收入(元):①<1000②1000～③2000～④3000～二、吸烟情况10、您开始吸烟的年龄是(岁):①<15岁②15岁～③20岁～④25岁～11、您每日吸烟量（支）:①1～②5～③10～④20～⑤30～⑥40～12、您每月的吸烟费用:①<100元②100元～③200元～④400元～13、您所吸的烟是:①国产②进口③其他(请说明)14、您吸烟的档次是:①<10元/包②10～20元/包③20～30元/包④>30元/包15、您吸烟的类型:①过滤嘴香烟②无过

3、滤嘴香烟③自卷烟丝④混合型⑤其他16、您吸烟的主要源是:①自己购买的②别人送的17、您通常在什么地方吸烟(可以多选):①家里②办公室③公共场所④娱乐场所⑤避静处(如卫生间、阳台等处)⑥其他(请说明)18、您通常在什么情况下吸烟(可以多选):①朋友聚会②敬烟③情绪低落④学习(工作)紧张⑤疲乏⑥愉快⑦其他三、您对吸烟危害健康卫生知识知晓或认知状况18、主动吸烟有害健康:①知道②也许③不知道19、被动吸烟有害健康:①知道②也许③不知道20、吸烟对周围环境有害:①知道②也许③不知道21、孕妇吸烟会影响胎儿正常生长发育:①知道②也许③不知道22、吸烟会引起多种慢性疾病发病率增高:①知道②也

4、许③不知道23、妻子怀孕期间，丈夫或家人吸烟对胎儿有害:①知道②也许③不知道24、吸烟是一种不良习惯:①非常赞同②比较赞同③无所谓④不赞同⑤很不赞同25、吸烟可消除疲劳:①非常赞同②比较赞同③无所谓④不赞同⑤很不赞同26、吸烟量越大、时间越长、危害越大:①同意②不表态③不同意27、吸烟普遍是因为吸烟的好处大于坏处:①同意②不表态③不同意28、戒烟越早越有利健康:①同意②不表态③不同意四、对吸烟与控烟的信念、态度及责任29、您开始吸烟的动因或心理:①好奇②模仿③他人诱导④享受⑤社交需要⑥时髦、有派头⑦学习(工作)压力大⑧解闷⑨其他30、您吸烟家人反对吗?①反对②支持③不表态(不反对

5、也不支持)33、您认为医务人员应是不吸烟的榜样吗？①是②否34、您是否意识到烟雾会危害他人的健康？①是②否35、您认为在公共场所吸烟是不文明行为吗？①是②否36、近半年来您是否在禁止吸烟的公共场所吸过烟？①是②否37、如果是,是否在公共场所吸烟受过别人的劝阻？①是②否38、如果是,您对劝阻的反应:①立即停止②再吸几口后停止③一直到吸完那一支39、以下三种劝阻形式,哪种最容易使您停止吸烟？①谁让你在这里吸烟,掐灭！②请不要吸烟！③为了保持空气洁净，请不要吸烟！40、给别人递烟容易与人接近:①同意②不表态③不同意41、如果有人递烟给您，您的态度:①乐意接受②虽不愿意，但不好拒绝③想吸

6、烟时会接受④不接受⑤不知道⑥其他(请说明)42、近来国家采取各类禁烟措施(比如公共场所禁止吸烟、提高烟税和烟价、全面禁止烟广告、加强戒烟法规的出台、禁止烟的生产和销售等)您的态度是:①赞同②不表态③不赞同43、对于创建无烟医院您的想法怎样？①赞同②不表态③不赞同47、如果本人有决心能戒烟成功:①赞同②不表态③不赞同51、医务人员应主动向病人提供戒烟服务①赞同②不表态③不赞同44、您所在的医院禁止吸烟的规定执行如何?①好②一般③不好④不知道45、成立各级吸烟与控烟协会,您认为对控烟有作用吗？①有作用②也许③无作用46、对“世界无烟日”活动，您打算:①参与②观望③不参与48、您是否戒

7、过烟:①是②否49、如果是，您戒烟的原因是:①自己认识道吸烟的危害②家庭反对③经济拮据④其他50、如果是，您戒烟采用的方法是:①自我克制法②在别人的监督下③利用媒体介绍的戒烟药或工具④其他(请说明)31、您当着孕妇及孩子的面吸烟吗？①从不②有时③经常32、您在跟病人谈话时吸烟吗?①从不②有时③经常52、在看病时，您主动询问病人的吸烟情况吗?①从不②有时③经常53、如果您知道病人吸烟，您会建议他戒烟吗？①从不②有时③经常54、您是否曾帮助过病人戒烟？①是②否55、您认为对控烟最有效