单位职工吸烟情况调查表

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1、职工吸烟情况调查表调查前言：尊敬的同事：您好！我们在开展创建无烟医院活动，需要了解您本人吸烟、帮助病人戒烟以及医院开展控烟工作的情况，特请您填写这张调查表。您的答案没有对错之分，旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。本问卷分四个部分，整个调查大约需要10分钟。谢谢您的合作！注意事项：1）每个医务人员一套调查表，请您认真如实填写；2）请用钢笔或圆珠笔在您选定的项前打√；3）用文字或数字填写的项目请填在指定的下划横线上。问卷编号：□□□□□□□　填表人姓名___________所在科室(输入对应的编码)___1）内科2）外科3）妇产科4）儿科5）口腔6）眼科7）耳鼻

2、喉科8）中医9）全科10）其它科室：请注明核查人姓名___________第一部分吸烟情况{A1}您吸烟吗？____1）现在吸烟（指每天吸一支以上，连续六个月以上）（跳至A4）2）偶尔吸烟（吸烟，但不是每天吸，或连续不足六个月）3）以前吸，现在戒烟了（跳至A2）4）从不吸烟（跳至B1）{A21}您戒烟多长时间了__年___月A3您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，同意打√）{A31}自己的健康{A32}家人的健康{A33}医生的形象{A34}医院的规定{A35}其他跳至B1{A41}您吸烟多长時间了__年__月{A5}您现在平均每天吸多少支烟__支{A6}您在诊治病人时

3、吸烟吗？____1）从不2）有时3）经常A7上班时您在下列地方吸过烟吗？（多选，打√）{A71}楼外面{A72}走廊内{A73}办公室里{A74}洗手间里{A75}其它：otherstaffoftheCentre.Duringthewar,ZhuwastransferredbacktoJiangxi,andDirectorofthenewOfficeinJingdezhen,JiangxiCommitteeSecretary.Startingin1939servedasrecorderoftheWestNorthOrganization,SecretaryoftheSpe

4、cialCommitteeAfterthevictoryofthelongMarch,hehasbeentheNorthwestOfficeoftheFederationofStateenterprisesMinister,ShenmufuguSARmissions,DirectorofNingxiaCountypartyCommitteeSecretaryandrecorderoftheCountypartyCommitteeSecretary,Ministersand{A8}您曾经认真地戒过烟吗？____1）从来没有（跳至{A10）2）1次3）2～5次4）5次以上A9

5、您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，打√）{A91}自己的健康{A92}家人的健康{A93}医生的形象{A94}医院的规定{A95}其他：请描述__________________A10您有近期戒烟的打算吗？____1）有2）没有第二部分帮助吸烟者戒烟情况{B1}在诊疗时，您是否主动询问病人的吸烟情况？____1)经常（跳至{B3）2）病人疾病与吸烟相关时才询问3）很少4）从不B2请问您不询问的主要原因是什么?（多选，打√）{B21}因为病人的病情和吸烟无关{B22}没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况{B23}为病人做诊断的时间有限，没有时间去询问病人的吸烟情况

6、{B24}吸烟对健康的危害较小{B25}其他（请用文字描述）：____________{B3}如果您知道病人吸烟，你会建议病人戒烟吗？____1）从不2）有时3）经常{B4}您是否听说过戒烟药物？____1）听说过2）没听说过（跳至{B7）{B5}您是否曾给病人使用过戒烟药物？____1）是2）否（跳至{B7）B6您使用过哪些戒烟药物（多选，打√）{B61}尼古丁替代品{B62}盐酸安非他酮{B63}伐尼克兰{B64}其他，请注明：__________{B7}近一个月来，有多少病人主动向您寻求过戒烟帮助？___人第三部分知识和态度{C1}您知道《世界卫生组织烟草控制框架公

7、约》吗？____1）知道，培训学习过2）知道，听说过3）不知道C2您是否同意以下说法？（多选，同意打√）{C21}低焦油、低尼古丁的烟对身体的危害小{C22}过滤嘴可以降低吸烟的危害{C23}被动吸烟对健康的危害很小{C24}吸烟成瘾是一种慢性疾病{C25}医生应是不吸烟的榜样{C26}应该在医院室内全面禁止吸烟otherstaffoftheCentre.Duringthewar,ZhuwastransferredbacktoJiangxi,andDirectorofthenewOfficeinJingdezhen,Jiang