普通居民吸烟调查表.doc

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1、问卷编□□□□□□□□□□监测点乡镇村家庭户全国居民吸烟情况调查问卷您好！国家卫生计生委正在开展全国居民吸烟情况调查，您被选中参与本次调查。您的参与非常重要，本调查中所有问题的答案没有对错之分，也不涉及您的任何隐私。回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果将被作为制定卫生相关政策的重要依据。如果您愿意参加本次调查，请签名，日期。感谢您的支持与配合！调查员调查日期省（区、市）市县（市、区）街道（乡镇）居委会（村）□1.您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？①是的，每天吸②是的，但不是每天吸.....

2、……...…………......…......…......…跳至问题3③以前吸，但现在不吸.....……...…………......…......…......…跳至问题8④从不吸.....……...…………......…......…......….....……...…………跳至问题102.您是从什么时候开始每天吸烟的？（调查员注意：“记不清”填“99”）□□周岁3.您是从什么时候开始吸烟的？（调查员注意：“记不清”填“99”）□□周岁4.您现在平均每天（每周）吸多少支机制卷烟？（调查员注意：每日吸烟者回答选项1，非每日吸烟

3、者回答选项2）①□□支/天②□□支/周③不吸机制卷烟□5.过去您是否戒过烟？（这里的戒烟指认真考虑过要戒烟并有所行动）①是，过去12个月内②是，12个月以前③否□6.下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法？①准备在一个月内戒烟②考虑在12个月内戒烟③会戒烟，但不会在12个月内④不想戒烟⑤不知道□7.在过去的12个月内，您看病时，医护人员是否建议您戒烟？①没有看过病……………….…………跳至问题10②看病时医护人员曾建议戒烟……………………….….跳至问题10③看病时医护人员没有建议戒烟……………………...跳至问题108.您停止

4、吸烟多长时间了？（调查员注意：注意只能填写一项）a□□年b□□月c□□周d□□日调查员注意：如果戒烟时间>1年（>12个月）......…......……...…跳至问题10□9.在过去的12个月内，您看病时，医护人员是否建议您戒烟？①没有看过病②看病时医生曾建议戒烟③看病时医生没有建议戒烟□10.您是否听说过有免费的热线电话可以帮助吸烟者戒烟？①是②否□11.您是否拨打过戒烟电话？①是②否□12.您会拨打戒烟电话寻求戒烟帮助吗？①非常有可能②有些可能③完全不可能④不知道□13.您是否听说过戒烟门诊？①是②否□14.您是否去

5、过戒烟门诊？①是②否□15.您会去戒烟门诊接受戒烟帮助吗？①是②否③不适用□16.通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）①每天②平均每周有4-6天③平均每周有1-3天④没有⑤不知道/记不清□17.一般多久会有人在您家里吸烟，包括您及您的家人？①每天有②每周有③每月有④不是每个月都有⑤从没有⑥不知道/记不清□18.下面哪种说法准确地描述了你家是否允许吸烟的规定？①家里任何地方都不允许吸烟②家里有些地方或者有时可以吸烟③家里任何地方都可以吸烟④没有规定□19.过去30天内

6、，在您工作的地方是否有人在室内吸烟？①没有工作/工作场所在室外②是③否④不知道/记不清□20.过去30天内，您是否在室内公共场所看到有人吸烟？①没有去过室内公共场所②是③否④不知道/记不清21.据您所知，吸烟会不会造成以下疾病？会不会不知道/不确定a中风（脑卒中，脑血栓）1299b心脏病发作1299c阳痿129922.据您所知，吸入二手烟烟雾会不会引起下列疾病？会不会不知道/不确定a成人心脏疾病1299b儿童肺部疾病1299c成人肺癌1299□23.您是否同意标明低焦油含量卷烟的危害比一般卷烟小？①同意②不同意③不知道□24

7、.您认为有些卷烟会比另外一些卷烟对人的健康危害小？①是②否③不知道□25.如果一个新的卷烟做广告说危害比其他卷烟的危害小，您是否有兴趣去尝试？①非常有兴趣②有点兴趣③完全没兴趣□26.您听说过电子烟吗？①是②否□27.在过去30天内，您有几天使用过电子烟？①0天②1-2天③3-5天④6-9天⑤10-19天⑥20-29天⑦30天□28.与卷烟相比，您认为电子烟…①危害小得多②危害小一点儿③危害一样大④危害大一点儿⑤危害大得多⑥不知道⑦我从未听说过电子烟29.您最近一次给自己买烟时，一共买了多少？记录数据，勾选下面单位□□□支□

8、1包□2每包多少支？___条□3每条多少支？___从未买过卷烟□4..…跳至问题3130.那次买烟您一共花了多少钱？（调查员：如果不知道，填9999）元□31.您是否同意提高卷烟税赋以控制烟草消费？①非常同意②同意③无所谓……………………...…跳至问题33④不同意…………………………跳至