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1、医务人员吸烟状况调查表盐城市卫生局>>资料下载>>资料下载>>正文编辑:wys更新时间:2009-5-27阅览:次【填表说明:十分感谢你填写此表,请选择适当答案填写。此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场,调查结果提供的信息可作为医院推动控烟工作的重要参考,相关信息将为您保密。多谢您的合作!】一、基本资料姓名:性别:①男;②女□年龄:□□岁单位:职称:您目前是否吸烟:①是②否□如果您选择“是”,请您回答1~8题,如果您选择“否”,请您回答9~19题,二、吸烟状况及相关知识态度1、开始吸烟的年龄为多少岁?□□2、目前每天大约吸
2、烟多少支?□□以往吸烟最高量曾达每天多少支。□□3、以往是否曾经尝试戒烟?①是②否□如果曾经尝试,持续时间大约为多少天?□□□再次吸烟是因为。5、家人里希望和鼓励我戒烟的是:①父母②岳父母③配偶④儿女□□□□6、一般说来,我对有效戒烟方法:①很了解②了解③不了解□7、我对协助戒烟的辅助药品及代用品:①很了解②了解③不了解□8、我深知吸烟有害,但尚未戒烟,主要理由为:(可多选)□□□□□□□①我烟瘾不大,以后随时可戒,目前不谈;②到现在为止,我还没有吸烟致病的情况发生;③我别无不良嗜好,只有吸烟,无妨保留;④戒烟由我自主,别人劝戒
3、和加压,引起我反感;⑤工作很忙,要靠吸烟提神和放松;⑥日常交际,会吸烟有许多方便;⑦医院控烟不严,吸烟可行,无需戒烟;⑧戒烟要等到特殊情况发生,例如害病,妻子怀孕等;⑨吸烟长寿者大有人在,我也可能是类似的幸运者;⑩想戒烟,但不会戒,不敢戒,怕失败,怕反复;二、非吸烟者的相关态度行为①②③④9、您以前是否吸烟①是②否□如果选“是”那您戒烟的原因是什么?10、本人对吸烟行为:①十分反对②反对③无所谓④赞同□11、对身边吸烟者:①理解接受②勉强接受③听其自然④难以接受□12、看到患者或探病者在院内吸烟:①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问1
4、3、看到医院人员在院内吸烟:①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问14、对本院推动控烟情况:①很满意②满意③不满意④很不满意15、加入控烟行动的意愿:①很强②一般③很弱16、估计本院吸烟者比例达百分之多少?□□□17、如本院领导率先戒烟,您将:①十分支持②支持③不支持□18、如全院员工普遍推动戒烟,您将:①十分支持②支持③不支持□19、戒烟领域①劝阻患者戒烟,我:①经常做②偶尔做③绝少做□②劝阻患者戒烟的成效:①很好②一般③很□③劝阻家人亲友戒烟:①经常做②偶尔做③绝少做□④劝阻病人亲友戒烟的成效:①很好②一般③很差□⑤对戒烟有效方法的
5、掌握:①很够②一般③不够□⑥对尼古丁替代疗法(NRT)的运用:①很熟悉②听说过③不知道□⑦学习助人戒烟方法:①很有兴趣②有兴趣③不考虑□⑧要戒烟成功,下决心就行:①对②不对③不肯定□⑨戒烟有好方法和外援,成功率:①大增②略增③不变□⑩一般老烟民的戒烟意愿:①较高②一般③较低□11吸烟者不肯戒烟的常见理由是:
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