经皮左心耳介入治疗的 循证医学及超声应用

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1、中国武警总医院超声科经皮左心耳介入治疗的循证医学及超声应用脑卒中危害大，经济负担高！在我国，在您身边，每12秒，有一位中风发生每17秒，有一位因中风致残每20秒，有一位因中风死亡调查显示，在卒中发生后存活的患者中，七成以上都有不同程度的残疾，每年带来的社会经济负担高达400亿元！中国房颤的发病率20%的卒中发生于房颤患者，房颤患者较非房颤者卒中风险高5倍。中国不同年龄组人群的房颤发病率(1)Guidelinesforthemanagementofatrialfibrillation.Thetaskforceforthemanagementofatr

2、ialfibrillationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ2010;31:2369-2449.2.中国30-85岁居民中房颤患病率为0.77％，约有800万房颤患者，因部分房颤是症状不明显或未确诊，房颤患者实际数量可能更高。房颤血栓处理手术结扎左心耳切除左心耳封堵封闭治疗新型口服抗凝药华法林NOACs:NovelAnticoagulants(Dabigatran,Apixaban,Rivaroxaban)AF:AtrialFibrillation房颤的抗栓治疗方案房颤电复律患者中发现

3、：90%的栓子来源于左心耳（LAA），LAA被认为是人体最致命的附属物。房颤的卒中预防经皮LAA封堵术可作为卒中高危和有长期口服抗凝治疗禁忌证的患者的治疗选择，已列入了2012年欧洲心脏病学会(ESC)房颤治疗指南(Ⅱb类推荐，B级证据)。LAA小梁是左房胚胎发育的残留部分，而其后发育的左房腔具有光滑的内壁。一项解剖学研究发现(500例)：54%的人群LAA为两叶，23%三叶，20%一叶，3%四叶。LAA内血栓形成与LAA的容积、入口直径及叶片数目相关，且梳状肌的存在是促进血栓形成的因素。左心耳解剖与功能LAA形态：(A)cactus：30%(B)

4、windsock：19%(C)cauliflower：3%(D)chickenwing：48%LAA形态与AF患者卒中的风险相关，LAA鸡翼形态较其他3种发生血栓风险低（4vs10~18%)。JACC.2012;60(6):531–8.左心耳解剖与功能外科封闭LAA的安全性及有效性采用结扎或切除术，95.7%的患者即刻封闭成功，随访3月显示比例与术后相似，长期随访显示外科术后成功率约70%，LA与LAA有持续的血流交通。外科封闭LAA的安全性及有效性外科结扎术后未完全封闭的LAA（ISLL）ISLL患者发生形成血栓的机率将增至50%,血栓事件发生率

5、达8%。有学者尝试以Amplatzer的ASD封堵器对ISLL进行封堵治疗,方法可行，但样本量较小且尚需长期随访观察。经导管左心耳封闭装置A:PLAATOB:ACP1C:ACP2D:LARIATE:WATCHMANF:TranscatheterPatchG:CoherexWaveCrest国产经导管左心耳封闭装置LambreLefort经导管左心耳封闭装置PLAATO（2001~2007）：1.2001年8月用于临床；2.自膨式、表面涂有覆聚四氟乙烯高分子膜、镍钛合金笼的骨架上有数排锚穿过薄膜；3.硬度较高，需要超过LAA入口直径的20%~50%，

6、并有一定的置入深度，以达到稳定性。4.5年的研究得到阳性结果，但临床应用已终止。经导管左心耳封闭装置WATCHMAN（2007）：1.自膨式、伞形结构、镍钛合金框架、其表面被覆可渗透的多聚酯膜烯膜，2.柔韧性好，左房侧大于LAA侧；3.超过LAA入口直径10%~20%，稳定性较好；4.是目前唯一得到美国FDA和CFDA许可的LAA封闭装置。BarbsEngageLAAWall160µPETfabricWATCHMANPROTECTAF(Lancet2009;374:534-42)：多中心、前瞻、随机、对照、非劣性设计；非瓣膜病性AF707例，CHA

7、DS2评分≥1，以2:1随机入WATCHMAN组和华法林组；WATCHMAN/warfarin:：出血3.5%/4.1%；出血性卒中0.2%/2.5%，缺血性卒中风险2.2%/1.6%。PE4.8%，装置血栓3例，手术相关卒中5例。平均随访18个月，WATCHMAN/对照组：有效性事件发生率3.0%/4.9%，安全事件发生率7.4%/4.4%。PREVAIL（JACC 2014Jul8;64:1-12）：多中心、随机、对照、非劣效性设计；CHADS2≥2or1和另一项危险因素（≥75岁女性；30≤EF＜35%；65～74岁合并DM或冠脉病变等)非瓣

8、膜性AF。Device/warfarin:269/138例，第一复合终点(compositeofstroke,SE,dea