临床营养治疗学

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临床营养治疗学概述1.医院营养管理2.医院基本饮食3.医院治疗膳食医院营养管理1.社会教冇：行政管理、职业道徳等。2.医学：常见疾病的病理、牛•理、辅助诊疗、临床症状等。3.营养：正常人群的预防保健、各种疾病的营养治疗等。4.食晶：食晶卫牛管理等。5.财务：财务管理、物资管理等。6.膳食：病员膳食管理、膳食调查等。第一节：行政管理令体制与任务•体制：医院的营养科（室）是医疗技术科室应实行院长领导下的科主任负责制。•主耍任务是：负责住院病人基本膳食、治疗膳食、包括诊断用膳、代谢膳食及肠内、肠外营养的调配和供应；承担疑难、危重及手术病人的营养会诊、查房、病案书写;制定各种膳食配方、治疗膳食加工、烹调指导，病人营养治疗方案的制定、实施及膳食指导；检查营养治疗的临床效果及开展营养宣教、咨询工作、营养门诊工作；完成教学利可开展科研工作。甥人员配备与职责❖行政管理人员♦营养技术人员•员工的配备•制定完善的各类人员职责&营养科室工作制度•应根据各医院不同的情况制定完善的医疗、教学、科研等各项管理制度。•如：营养科门诊制度、科室会诊杳房制度、疑难病例讨论制度、营养医嘱制度、营养病案书写制度、食品帘样制度、餐前检查制度、膳食调查和营养成分分析制度、治疗膳食电脑配方制度、住院病人营养宣教及膳食指导制度、病员经委会制度、征求意见制度、食谱制度、医疗膳食常规（不少于25种）、食品釆购及验收制度、成木核算制度、库房管理制度、清洁卫生制度、业务学习制度、安全制度、差错事故登记制度、奖惩制度、特灶点菜及代病员食品加工制度、各种肠内营养配制制度等。物资管理医院营养科（室）不同于医院其他医技科室，它包含着物业管理、仪器设备管理、财务管理等。物业管理•病员食堂的建筑应根据T生环保部门要求远离污染源。•靠近医院住院部大楼。•有安全卫生通道和食堂配备专用电梯。•:•食堂的通风设备、上下水设备、卫主设备、厨具配备及内部装修均应符合卫牛防疫、消防的规范要求，又能保障正常运转。仪器设备管理•用于医疗：匀浆机、输液泵、皮褶厚度测定仪、人体秤、天平及办公用各种电脑等。•用于教学：投彫仪、电脑、照相机、摄像机等。•用于科研：各种营养索测定仪及病人营养指标测定仪等则根据医院条件而定。•厨房配备：仓库、冷库、冷藏柜、粗细加工间、主食加工间、烹调及熟食间、消毒间、特殊营养配制间等。令附属设施的管理•营养科应有各类人员办公室

1❖卫牛设施娱乐休息等财务管理收入管理支出管理：人宗支岀、小件或零星❖库存管理成木核算及票证管理笫三节:膳食管理膳食管理的目标：以病员为屮心，全心全意地为之服务，确保临床一线的医疗教学科研工作的顺利进行。膳食管理的任务：按临床医师医嘱，满足病员疾病治疗和饮食习惯需求、供给合理的计划营养，制定食谱，食品采购、经济核算、技术烹调、分送到每个病人手中。确保供给色香味形俱全的卫生的保暖的膳食。病员供餐流程：医嘱一护士一配餐员一营养师-会计一采购一厨师一配餐员一病员。病员膳食制度膳食制度分为四种：❖包伙制❖包伙选食制食堂制(饭菜票制)点菜制(餐厅制)。病员膳食操作程序医嘱制度：有一整套的流水线◎膳食供应时间普通病人(正餐)：6：00〜7：0011：00〜12：0017：00〜18：00❖危重病人(加餐)：8：30〜9：3013：30〜14：3019：00〜20：00医院饮食种类医院基本膳食医院治疗膳食医院基本膳食膳食与临床治疗的关系医院基本膳食分类膳食与临床治疗(DietandClinicalTherapy)/膳食治疗是现代临床综合治疗不可缺少的重要组成部分。/营养治疗是I-分重要的，它能起到药物治疗所达不到的作用。/合理的营养治疗能提高病人抗病能力，冇利于手术进行和术后康复。/有利于减轻某些脏器负担，如肝、肾、脑、心等。/有许多疾病离不开营养治疗，如营养不良、肿瘤、内分泌疾病、消化道疾病、超高代谢病人、大面积烧伤、重大创伤、手术前后、消化道痿患者等。医院基本膳食⑨普通膳食(Generaldiet)⑥软食(SoftDiet)♦半流质(SemiLiquidDiet)◎流质类膳食(LiquidDiet)普通膳食(Generaldiet)窃定义：全面提供热能充足、品种齐全、数量充足、比例恰当、符合卫生要求的平衡膳食。金适用范围：骨科、妇产科、眼科、外科手术前等。

2令饮食原则•必须是满足机体对营养素需要的平衡膳食。•:•各种主副食品多样化。•热能要合理分配于各餐，早25%~30%、中餐40%、晚餐30%~35%。热能供给要参考四个方面：BMR、劳动做功、食物特别动力和疾病的消耗。•注意季节变化及吋调整食谱。营养素供给量o蛋白质：占10、15%，成人〉8Og/0,保证动物蛋白占30%,加上豆类应占40%以上。o脂肪：占20~30%,成人〉70g/H,烹调油20~25g/日。o碳水化物：占55〜65%,成人〉450g/H，主食占90%。o凡刺激性强、难以消化的食物应少吃。矿物质o钾：需要量为2~3g/H/人，相当于KC14~6g/FI/人。K+二4X0.523二2.092克(因为钾的原子量39、氯的原子量35.5,K+=14-74.5X39=0.523)o钠：过去认为供应NaCl旷12g/Ll/人，现在认为每人每口需要2~3克钠，即NeiCl<8g/B/AoNa+=7X0.393=2.751克(因为钠的原子量23、氯的原子量35.5,Na+=14-58.5X23=0.393)0令计算营养素供给量方法•先评估每口所需热卡量•计算碳水化物♦计算蛋白质•:•计算脂肪修膳食举例：®各种烹调方法均可使用：软、特软、包括较硬的烹调方法，忌用：拌、炮、烟熏、泥烤等。®课后作业：•配制婆求：各种荤、蔬菜随季节进行调整，花色品种多样化，色、香、味、形倶全。•烹调方法举例：香酥类•厨师的基本烹调方法有三十多种：特软：焯、汆、绘、炖、炯、煮、蒸、煨等。较软：涮、熬、溜、塌、烹、炒、酱、烧、扒等。硬：贴、煎、炸、爆、烤、熏等。特殊：拌、炮、腌、嵋、香酥、泥烤、拔丝、挂霜等。软食(SoftDiet)修概念•要求软、烂、膨松，忌炸、烤、熏等过硬的烹调方法。令适用范围：•溃疡病康复期、老年人、产妇等膳食原则•主食应细、软、烂，易咀嚼、易消化。•肉类制品要选食嫩的、少筋的、去皮的、切成小块红炯或绞碎成丸子。•蔬菜均应选用含纤维少的。•豆类、蛋类均忌用汕炸。•供给平衡膳食。•可用食物：•忌用食物：•食谱举例：•课后作业：•配制要求：菜希的烹调方法有绘、溜、烹、炖、炯、煮、蒸、煨等，有可以涮、熬、塌、炒、酱、烧、扒等。❖烹调方法举例：汆半流质(SemiLiquidDiet)

3®概念•要求比软食严格，要更加软、烂、膨松、酥。主食以面条类、馄饨、薄皮水饺、发而类制站、稀饭，甚至外观呈半流质状态。副食以碎、烂、软，便于消化的含纤维素量极少。甥适用范围•溃疡病、术后恢复期、发热等。令膳食原则•热能应维持在1500^2000Kcal各种维生素及矿物质应尽量补充。•半流质属于不平衡膳食，并且要限量、限时供应，蛋白质按正常量供给，脂肪、碳水化物受限制。❖少量多餐，2〜3小吋/餐，5~6餐/FI,—般主食限为六两/H,要求每日供给一餐牛奶。•主食要求呈半流状，面食应用发面制品。•副食要碎、烂、软，蔬菜要少纤维的。•烹调方法：应选用汆、绘、溜、炯、煮、蒸、煨、软烧等。❖可用食物：•禁用食物：干豆类、硬果类、硬的、汕炸类等。•食谱举例：•课后作业：•烹调方法举例：软烧流质类膳食(LiquidDiet)®概念•流侖：指含能量及各种营养素均较低，以水分为主的呈流体状态的膳食。•特点：极易消化，无酸辣、无刺激、含渣少、易下咽的清淡汤类。④应用范围•手术前、后，发热等。②膳食原则•所供膳食均应为流体状态，要清淡少汕，咸甜交替。•必须注意烹调方法：一切食物需绞碎，并应去皮、去核、去渣，加工吋要勾茨，种要多样化。•每H供给热能在1000千卡左右，各种营养索极不足，所以是不平衡膳食，只能作为过渡用膳，不宜长时期应用。•少量多餐，2〜3小时/次，200〜250毫升/次，一H6餐，其至更多。加用静脉营养,以补充能最的不足。•应供给少刺激性、不酸、不辣、不冷、不要太热、不要太浓、不要太甜、清淡的汤类。令流质的分类♦流质：•清流质：肝、胆、胰疾病、全胃切除。•不胀气流质：腹部手术。♦浓流质：口腔溃疡、神经科、老年人。•冷流质：扁桃腺术后、口腔手术。•还冇如：少渣流质、忌甜流质、少汕流质等均局于对某种流质的具体要求。医院治疗膳食

4低蛋白低II票吟低胆固醇低钾高蛋白高钾心血管疾病膳食(DietofCardiovascularDisease)肾脏病膳食(DietofRenalDiseases)糖尿病膳食(DietofDiabetes)溃疡病膳食(DietofPepticUlcer)管喂膳食(TubeFeedingDietary)膳食医嘱开立方法一级1=1录（基本膳食）1.1普食1.2软饭1.3半流1.4流质甥二级目录（常规治疗膳食）2.1低盐2.5无盐2.2低糖2.6少渣2.3低钠2.7无渣2.4低脂2.8无脂令三级H录（疾病及其他）3.1糖尿病3.8高热量3.23.33.43.53.63.7◎3.9无牙3.10无碘3.11传肝3.12素食3.13回民3.14尿毒症排列方式：一、二、三级目录可以排列组合组成医院各种膳食，其中一•级目录是医院基本膳食，可以独立使用。如：可以直接开医嘱：普食、软饭、半流、流质。二、三级目录需和一级目录组合排列确定病人膳食医嘱，如：低盐普食、低盐软饭、低盐半流、低盐流质、糖尿病低盐普食、糖尿病少渣半流等。二、三级1=1录之间可以相互组合成膳食医嘱，如：低盐低脂普食、糖尿病低蛋白普食、糖尿病低蛋白低盐半流等。如果需要也可以将他们在各自目录屮的编号排列起来分别代表一种膳食，如2.1.1.1为低盐普食；3.1.2.1.1.1为糖尿病低盐普食；3.1.2.1.3.2为糖尿病低盐低蛋白普食等。或可用汉语拼咅组合成医院膳食医嘱。⑨举例:序号收费代码收费名称拼音代码收费单价580001普食NPS11.00680002软食NRS&00780003半流质NBLZ8.00880004流质NLZ&00980005忌糖软食NJTRS8.001080006忌糖半流质NJTBL&001180007忌糖流质NJTLZ8.001280008低盐软食NDYRS8.001380009低盐半流质NDYBL8.001480010低盐流质NDYLZ&00®课后作业：请同学分成4个小组，每一组同学开岀一类食谱。❖1组普食；2组软食;3组半流；4组普通流质。请分别开出两天的食谱。胃肠疾病的膳食治疗胃肠道消化住理胃肠是消化系统重要组成部分，是容纳、消化食物和吸收营养素的器官。1、口腔内消化：唾液（pH6.6~7.1）咀嚼吞咽2、胃内消化:胃液（酸性pH0.9~1.5）

53、小肠内消化：胰液胆汁4、大肠内消化：大肠液分泌运动第一节消化性溃疡的膳食治疗一、病因和病理:幽门螺旋杆菌（HP）、胃酸两种力最之间的平衡失调：损伤黏膜的侵袭力和黏膜白身的防卫力。二、临床表现症状主要表现为：慢性上腹部疼痛，暧气，返酸，上腹胀。胃溃疡常在进食后疼痛T缓解。十二指肠溃疡进食后疼痛缓解T再疼痛。规律性周期性季节性长期性三、膳食治疗目的1、减轻机械性、化学性对胃粘膜刺激而引起的疼痛感。2、合理的营养可起到保护溃疡而，促进溃疡愈合的作用。3、根据患者不同病程供给充足、恰当的营养能尽快纠」匸由丁•长期溃疡所致的营养缺乏及贫血症状。4、给患者以长期的营养治疗町明显减少溃疡病发病次数和避免并发症的发生。四、膳食治疗原则1、少量多餐，定吋定量，选择营养价值高易消化和细软食物。2、避免机械性和化学性刺激过强的食物（粗粮、浓茶、咖啡等）。禁用易产气和生冷食物（地瓜、甜点、冷饮、腊肉、火腿等）；禁用强烈的调味品（辣椒、咖咂等）3诜挂宜含维牛秦丰富笊［倉物4【烹调方法以蒸、、煮、绘、炯:氽为主。忌油煎、炸、冷拌等方法。5、其他：保持进食时愉快的心情,细嚼慢咽等。五、溃疡病膳食分期治疗1、溃疡病I期的膳食治疗用于急性发作期或岀血停止示，所供膳食要有利于保护胃粘膜，减少胃酸，类似于/潮漩质或流质、稀的薄糊状较佳。使用期2〜3天，可食：牛奶、豆浆、浓米泳薄藕粉、菜汁、薄面糊、蒸嫩蛋、豆腐脑，并需配制成咸、甜交替供给。2、II期膳食治疗用于自觉症状及疼痛较轻或无岀血及出血稳定期示的患者。应供给无渣的细、烂食物为主，类似于浓漩质、Z7腔淳漩质饮食（婴儿粥类）。可食：各种动物性食物捣成肉浆、鸡蛋、蛋白粉、奶粉、豆粉、米粉、藕粉等作成的糊状物，可用碎菜叶、厚稀饭、烂、碎面条等加鸡蛋或各种肉浆加工成厚糊状，述町加用各种汤类一起配制成多口味的膳食。3、III期膳食治疗用于口觉症状明显减轻或基本消失的患者。膳食应以烂、碎、细软，易消化为主，类似于少渣半流或半流。可食：各类嫩的、少筋、少刺的动物性食物，如：鸡肉、鱼肉、虾仁、瘦肉泥、蛋类、乳类制品、豆及淀粉制品（烤夫、粉皮、粉丝、凉粉冻）。4、IV期膳食治疗即胃病5次饭。用于溃疡病基本痊愈及康复的患者，为巩固用饮食。供给类似于软0?的膳食除三餐主食外另加二餐点心。食谱举例：急性发作期第一餐：米汤冲蛋花笫二餐：婴儿米粉第三餐：蒸蛋羹笫四餐：牛奶冲藕粉第五餐：嫩豆腐脑笫六餐：豆浆食谱举例：恢复期（少渣半流）早餐：稀饭、而包点心：牛奶冲藕粉午餐：肉沫菜泥挂面、蒸蛋羹点心：银耳羹晚餐：小馄饨、豆腐脑加餐：豆浆、饼干第二节腹泻的膳食治疗腹泻是一种较帘见的消化道疾病，主要表现为进食后，食物未经完全消化、吸收即被排

6出体外，排便次数增加。粪便稀薄或含冇脓血、粘液。病因较多、较复杂，分为急、慢性两种。腹泻持续反复发作2个月以上者称为慢性。一、饮食治疗目的1、减少对胃肠道的负担，控制或改善饮食结构。2、纠正水、电解质平衡失调。3、供给充足的营养有利于机体的抗病能力。二、膳食治疗原则］、急性腹泻1）应立即禁食，供给静脉营养，防止脱水、低钾及低血糖。治疗期1〜2天。2）供给无脂肪少碳水化物清淡流质，以咸为主。治疗期1〜2天。如：菜汁、米汤、薄米糊、蛋白水、糖盐水、蘑姑汤等。3）病情稳定后供给少渣、低脂、细软易消化的半流质，治疗期约5〜15天。主食可食：面食或发面制品。点心可食：去汕的各种汤类。副食口J食：软、烂、碎、易消化、少纤维素的各种荤素菜类。4）补充丰富的维主索。菜汁、果汁5）病情逐渐恢复后可改用软食或普通饮食。6）总用肥肉、坚侦及粗纤维多的蔬菜、住冷瓜果、汕脂多的点心等。2、慢性腹泻1）低脂、少渣半流或软饭，供给饮食棊本同于溃疡病膳食。按溃疡病常川的烹调方法进行操作，如：蒸点绘汆。脂肪全口应供给40克左右，包括烹调用油，最好供给易消化的乳化脂肪。2）高蛋白质、高热能。因慢性腹泻病程长，供给的营养不易吸收，机体热能消耗相对提高，供给应以优质蛋白包括豆类蛋白为主，蛋白质＞1.5g/kg/do3）少量多餐，每日6〜7餐。必要时可静脉补充一部分营养。不能口服时，采用管饲营养。4）忌用食物同于溃疡病膳食治疗。（粗粮、浓茶、咖啡等）。禁用易产气和生冷食物（地瓜、甜点、冷饮、腊肉、火腿等）；禁用强烈的调味品（辣椒、咖脾•等）如：婴儿腹泻用焦米汤第三节便秘的膳食治疗*便秘指粪便在肠内停留时间过长，人于48小时，肠道小粪便所含水份被肠粘膜吸收,使得粪便干硕，不能顺利排出。膳食治疗原则1、营养治疗应根据便秘的不同类型进行调整膳食结构，改变过去一些不良的饮食习惯，不偏食、不挑食，保证机体足够的液体量。2、痉挛性便秘要忌用高纤维素膳食，不用过量的泻剂，适当增加膳食脂肪的供给量，多饮水，禁用烈性酒、浓茶及强烈的调味品。3、梗阻性便秘首先应及早去除病因，膳食仅提供部分热能，以肠外营养为主。4、无力性便秘，多供给含粗纤维食物、粗粮、新鲜蔬菜，多食产气食物和润滑肠道的食物：洋葱、蒜苗、山芋、白萝卜、花生、黄豆、芝麻、核桃、花生油、麻油及胡萝卜等。必要时供给多纤维制剂，100克中含50〜60克膳食纤维。习惯性便秘药膳:香蜜茶：蜂蜜65g、小麻油35g、加开水冲服，每天早晚各1次。肝、胆、胰疾病的饮食治疗肝脏是消化系统最重要脏器Z—，各种物质代谢屮心，有合成、贮存、分解、排泄、解毒和分泌等多种机能。是体内最主要的消化腺体,肝分泌胆汁使得脂肪乳化，一旦发牛疾病，则势必彫响营养素吸收和利用。此外，述有很重要的代谢机能，与合成代谢有非常重耍的关系。一、肝与碳水化合物代谢肝脏是维持碳水化合物贮存及分布的中心部位。肝脏通过4个途径來维持碳水化合物代谢的平衡。即糖原贮存、糖原界牛合成葡萄糖、糖原分解成为葡萄糖和碳水化合物转化为脂肪。维持血糖恒定，是肝脏在碳水化合物代谢中的主要作用。

7二、川•与脂肪代谢肝脏是片油三脂、磷脂及胆固醇的代谢场所。（1）肝所分泌的胆汁酸盐，可促进脂肪乳化及吸收，并活化脂肪酶。肝病时，肝内分泌胆汁减少，无足够胆汁流入肠腔，使肠对脂肪的消化、吸收发生困难。（2）随Z脂溶性VA、VD、VE等吸收减少，机体则因缺乏这些维生索而患病。三、肝与蛋白质代谢肝脏是合成白蛋白唯一的场所。（1）食物蛋口分解成氨基酸，氨基酸从门静脉送到肝，有80%在肝合成蛋口质。肝功能衰竭时，消化障碍，氨棊酸吸收受抑，蛋白质合成减少。（2）肝脏不但合成蛋白质供给牛•长需要，且还贮存蛋白质和维持血浆蛋白与组织蛋白间动态平衡。肝病严重时，血清总蛋白和白蛋白降低，发生低蛋白性浮肿、腹水等现彖。（3）解毒功能：肝氨基酸在代谢过程中可产牛对人体有害的氨，在肝合成尿素使氨分解，当肝功能衰竭时，尿素合成较少，血氨含量升高，可引起肝昏迷。（4）合成凝血酶原：血浆凝血酶原仅在川:合成，与纤维蛋口原多是雪凝过程中必须的物质,当肝功能不良时，凝血酶原及纤维蛋白原合成均减少，凝血时间延长，严重这冇出血。（5）胆红素代谢:当肝发生病变时,改造、排泄胆红素的能力降低,血中胆红素浓度增加,形成黃疸。四、肝与维生素代谢肝脏不但贮存多种维生素，直接参与其代谢，促使脂溶性维生素吸收。（1）含胡萝卜素酶，使胡萝卜素转变为VA，约95%VA存于肝。（2）许多B族维生索在肝形成辅酶，参与各种物质代谢，如VB1构成脱竣酶的辅酶，参与碳水化合物代谢；（3）增加体内VC浓度，口J保护肝内酶系统，增加肝细胞抵抗力及促进肝细胞再生。五、肝与激素代谢肝脏能将许多激素“灭活”。（1）肝病时不能冇效灭活雌激索，在肝内积蓄，引起性征改变，如男性乳房发育；（2）扩张小动脉掌可出现红斑，俗称“肝掌”，或蜘蛛痣；六、肝解毒排泄机能肝脏是人体主要解毒器官，不论是外来，或是自身代谢产生有毒物质，都要经肝处理。肝的解毒作用主要以氧化和结合两种方式进行。肝细胞不断清除代谢产物，先由肝保存，以防止向全身扩散，然后再缓慢随胆汁排入肠腔。川:功能失常时，排泄功能障碍。肝炎营养治疗一、膳食治疗目的1、促进肝脏代谢，改善肝脏营养，调整免疫功能。2、供给充足的营养，促进肝糖原的形成，保护肝细胞，增强其再牛能力。3、防止贫血、腹水的发生，提高肝脏的解毒功能，加速废物排出。4、防止病情加重，促进肝功能早FI恢复。一、营养原则高蛋片、低脂肪、适聚的热能和碳水化物、丰富的维生素为最佳方式。1、热能：一般以每日2000千卡（8.37MJ）左右2、蛋白质：宜供给高生物价的高蛋白膳食，按1.5〜2.0克/公斤/天或占总热能的15〜18%供给。3、低脂肪：应限制脂肪的供给量，占总热能22%为宜。4、碳水化物占热能的60%为宜，以多糖为主。5、维牛索：肝脏在维牛索的吸收、储存、转化等代谢方面有重要作川。只要能供给动物肉类、肝、蛋、乳类及新鲜的绿叶蔬菜、水果等，就能满足其维生素需耍量。6、烹调方法宜软、烂、易消化和产气少的食物，忌汕炸和免汕腻的食物。忌刺激性食物及调味品，忌吸烟、喝酒。肝硬化的膳食治疗肝硕变为常见的慢性肝疾病，由一种或多种病因的长期或反复作川而成。以肝功能减退和门静脉高压为主的临床症状。如低蛋白血症、腹水、皮肤黏膜出血倾向、腹壁静脉曲张、食管和胃底静脉Illi张破裂出血、脾肿人，最后可出现川:昏迷等。

8一、营养治疗目的通过营养治疗增进食欲，改善消化功能；纠正病因，控制病情发展；供给丰富营养素,增强机体抵抗能力，促进肝细胞修复再牛及肝功能恢复。二、营养治疗原则“三高一适量”的饮食，即高能量、高蛋白、高维牛素、适量脂肪饮食。(1)能量每天供给2500〜2800kcal。(2)蛋口质应为高蛋口膳食，供给营养价值髙的蛋口质和豆类蛋口质(髙支链氨基酸蛋口质)，按1.5〜2.0克/公斤/天或占总热能的18%0有肝功能衰竭、肝肾综合症或有肝昏迷倾向时应限制蛋白质。(3)脂肪要适当限制，全L1脂肪40〜50克。肝功能不良时胆汁合成和分泌减少，影响脂肪的消化吸收，一般供给脂肪应以植物油为主。(4)碳水化合物约占总热能的60〜65%,供给350〜450g/d为宜。(5)高维生索膳食：应增加脂溶性维生索，特别是维生索K,维生索K与凝血功能有关，有岀血倾向的病人要予以补充；供给足量的维生素C,促进肝细胞再生。注意补锌。(6)电解质和液体量对冇腹水、水肿的病人应低钠限水膳食，必要时用利尿剂。液体量据尿量而定或每H除饮食外限制供水在1000ml以内。注意血钾的水平：见尿补钾(7)膳食纤维注意馬限制含粗纤维的蔬菜和较便、生的蔬菜，如芹菜、韭菜、竹笋等。防止食道曲张的静脉破裂出血。(8)少量多餐除3餐外，可增加2餐点心。应以细软易消化、少纤维、少刺激性、少产气的软食或半流质为主。注意烹调方法。肝性脑病的营养治疗肝昏迷的原因很多，其中主要是由于肝细胞受损害，血中代谢产生冇害物质—氨。其浓度在血液屮持续增高并进入人脑造成屮枢神经代谢稳乱，从而引起患者意识改变和昏迷为主的神经精神症状。表现为：前期一兴奋、急躁、忧郁、焦虑、失眠、行动失衡、记忆力减降；后期—表情淡漠、意识朦胧、动作反应迟钝或嗜睡、昏迷。一、膳食治疗目的：1、防止血氨继续增高。2、控制蛋白质摄入减少血氨浓度。3、供给合理的营养提高病人对疾病的抵抗力。4、供给合理的营养以改善全身症状如：水钠潴留、贫血、胃肠道症状等。二、肝功能衰竭的营养治疗原则：总原则：低盐、低蛋白、低脂肪、高碳水化合物、少渣的流质或半流质。1、热能：在1600Kcal(6.7MJ)/0左右,以略大于基础代谢的热能为准。2、脂肪：应＜40g/d,可选用乳化脂肪。3、碳水化合物：应占总热能的75%。以淀粉为主，次之用葡萄糖，少用蔗糖及甜点心。4、维生素要充足：口服补充不足应以静脉供给。5、电解质、水：低钠、限水饮食。钠用低盐或无盐，钾可II服氯化钾，水份据尿量而定，每H限水量在500ml以内。6、蛋口质：应严格控制蛋口质摄入量，特别是动物蛋口质的供给。过低使机体白身蛋口分解，不利丁肝功能恢复；供给过剩则加重肝昏迷，需根据病情随吋调整蛋白质供给量。1）、仅血氨增高：供给蛋口质30〜40g/do2）、血氨疋常仅有精神症状：24小时内给予无动物蛋白膳食。逐渐增加至20〜30g/do3）、血氨增高伴精神症状：出现昏迷时，2〜3天给了无动物蛋口饮食。肝功能衰竭吋，血支链氨基酸明显下降，而芳香族氨基酸显著升高，支/芳比值降低，正常3.0〜3.5,严重降至0.6。所以我们要在膳食中进行调整，即：多供给支链氨棊酸而少供给芳香族氨基酸，故而供给的蛋口质以豆类、乳类为主。若昏迷病人可用TPN,冇高支链氨基酸的配方制剂，对纠正肝性脑病冇明显的疗效。

9胆结石和胆囊炎营养治疗胆结石指胆囊内或胆管内发半结石，胆管结石乂分胆总管、肝总管及肝内胆管结石。结石发牛的原因有胆道感染、胆道内寄牛虫、肥胖、激索和饮食营养等。胆囊炎是因胆囊管阻塞、纽I菌感染或化学性刺激（胆汁成分改变）引起的胆囊炎性病变。分为急性和慢性2类。胆结石和胆囊炎是胆道系统常见病、多发病，两者关系非常密切，往往互为因果。一、病因1•营养素摄入不平衡人群流性病学调查和临床观察表明：长期高碳水化合物低蛋白饮食，以胆红索结石（泥沙样）为主；长期高脂肪高蛋白的饮食，以胆固醇结石（大颗粒）多见。2.高胆固醇饮食动物脑髓、内脏和鱼籽等胆固醇高，能增加胆道胆•固醇含量，诱发胆固醇结石。3.进食不洁食物食物不洁致细菌和寄生虫感染，炎症脱落上皮、细菌、婀虫虫体及虫卵常构成胆石核心。二、饮食治疗原则总体原则：低脂肪、低胆固醇膳食。（1）急性发作期应禁食，让胆囊得到充分休息，以缓解疼痛，由静脉补充营养。病情稳定后，循序渐进地调配膳食。从无脂肪膳食过渡到小于20g/d-小于40g/do忌用含脂肪多的动物性食品及蛋黄。烹调川植物油也要严格控制，每LI小于20mlo全LI脂肪量应均匀分布于三餐。（2）低胆固醇。每天摄入虽小于300mgo禁止食用含胆固醇高的食物。如：肥肉、动物内脏、鱼籽、蟹黄、蛋黄等。（3）适量的蛋白质和碳水化合物。每天50〜70克蛋白质，300〜350克碳水化合物。（4）维生素K冇防止皿•结石作用，冇助于胆管上皮生长和保持完整性，大量补充对胆道疾患恢复有利。（5）大量饮水,>1500ml/d,可以稀释胆汁,促使胆汁排出,利于排石、消炎和防止结石再生。（6）高纤维食物如绿叶蔬菜、水果、粗粮及帝茄、木耳等，町以增加胆•盐的排泄，抑制胆固醇吸收，既利胆，又刺激肠孀动，利于通便，使肠内有害物质尽快排出，防止胆囊炎发作。（7）烹调方法选用半流质的烹调方法：汆、绘、溜、炖、炯、煮、蒸等方法。禁忌刺激性食物和强烈调味品。禁忌油煎油炸类食物。食谱举例：早餐：稀饭（大米50克），花卷（而粉50克），酱菜点心：脱脂牛奶200ml午餐：小馄饨（虾肉50克,面粉50克，油5ml）枣泥山药（枣泥50克，山药50克，金糕10克）点心：去油鸡汤豆腐脑（嫩豆腐50克）果茶（胡萝卜泥50克，藕粉10克，糖少许）晚餐：西红柿汤面（西红柿100克，面粉50克，油5ml）嫩蛋羹（蛋清50克）点心：果汁100ml,苏打饼干2块可提供蛋口质50克，脂肪22克，碳水化合物280克，总热能1500kcal左右。胰腺炎的膳食治疗胰腺是人体重要的消化器，具有各种消化酶和分泌胰岛索的功能，主要为消化三大营养素的酶类。消化脂肪的胰脂肪酶为胰腺所特有，若胰腺发病首先影响的就是脂肪的消化与吸收。膳食治疗原则1、急性发作时，为减轻腴腺负担，应禁食不少于3天，选用静脉营养。2、待病情稳定后进食无脂肪、无蛋口质的纯糖流质，如：果汁、果冻、鞭粉、米汤、菜汁等，此期膳食营养成分不平衡，热能和各营养索低，不宜长期使用。病情稳定后，逐步增加膳食量。3、根据尿量、电解质情况來供应液体量和电解质量。4、烹调方法：应选用去汕的软、烂、易消化的方法，基本同于半流的烹调方法。5、定吋定量、少量多餐，为防止胰腺炎再次发作，应禁止暴饮暴食和饮酒，待各种指标正

10常，自觉症状好转，才能由半流过渡到软饭再过渡到普食。脂肪由20g—30gT40gT50g过渡。蛋白质由40g->50g->60g^70g过渡。7、忌用：重油的烹调方法。肾脏疾病营养治疗第一节肾炎营养治疗一、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎多发于溶血性链球菌感染后产牛免疫反应，形成抗原抗体复合物沉积在肾小球致病变，造成肾小球炎症和损伤。可发生任何年龄，以儿童多见。以少尿、血丿求、蛋口尿、高血压、水肿及氮质血症为主要表现。营养治疗原则1.轻症病例表现在尿中仅冇少虽蛋白质及血细胞，偶冇浮肿或高血压，饮食中蛋白质和钠盐可稍加限制，蛋口质的供给量约0.8g/(kg・d),每人每天摄入量40〜50®钠盐可根据浮肿及血压情况而定，一般控制在4g/d以内。2.中度和重度(1)总能量必须卧床，能虽1600〜2000kcal/do食物以碳水化介物和脂肪为主要能源,脂肪不宜过多，菜肴不宜过油腻，为防止血TC增高，选富含PUFA植物油。(2)水水量按排尿量而定。补液简单计算:前1天排岀量(尿量、粪便、呕叶-等)+500ml为宜。严重浮肿或少尿时，每天水<100ml,尿闭时应按急性肾衰处理。⑶钠限制饮水和忌盐，是消除水肿的好办法。浮肿、高血压时，应用低盐、无盐或低钠饮食。具体参考心衰的营养治疗原则。血压下降，浮肿消退后，饮食可渐加食盐，不使症状加重为原则。(4)蛋白质发病初期，为减少蛋白质代谢产物，减轻肾脏负担，饮食中应限制蛋白质，每天蛋白质为20〜40g/d或0.3〜0.5g/(kg・d)；—旦血尿素氮、肌酣清除率接近正常，可渐加蛋白质,但应<0.8g/(kg・d),以利于肾功能恢复。选用含必需氨基酸多,而非必需氨基酸少的优质蛋口，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，不宜选用豆类及其制品。(5)矿物质无尿或少尿者，应限钾，避免用含钾高食物，如鲜蘑菇、香菇、红枣、贝类等。(6)维主素供给富含各种维主索食物，特别VC、VA、B族维主索、叶酸等，均有利于肾功能恢复。二、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎是各种病因致慢性肾小球病变为主疾病。临床典型症状为血尿、蛋白尿、浮肿、高血压。一般病程较长，恶化迅速者数月内进入尿毒症期，轻者可自行痊愈或持续20、30年。营养治疗对控制高血压，减轻水肿和防止蛋白质进一步分解，以减轻蛋白质代谢产物的形成，从而减轻肾脏负担。营养治疗原则选用含必需氨基酸多的优质蛋白，采取低盐饮食，便于利尿消肿。(1)能量:能量来源以碳水化合物和脂肪为主,供给量为2000〜2200kcal；也可30〜35kcal/(kg•d)计算。(2)蛋白质：根据肾功损害程度确定蛋白质摄入量。若肾功能损害不严重，蛋白质不必严格限制,以＜1g/(kg・d)为宜。如有少尿、浮肿、高血压和氮质血症应用肾衰饮食,蛋白质〈50g/cl,配合麦淀粉饮食。(3)矿物质：尿量＞1000ml/d,不限钾。尿量＜1000ml/d或有高钾者应用低钾饮食,如蛋类、面筋、南瓜、藕粉等。对肾性贫血可用油菜、木耳、红枣、桂圆、赤小豆等含铁高食物。必婆时补铁剂、VB12、叶酸。(4)维生素:食用新鲜蔬菜水果,如胡萝卜、冬瓜、鲜藕、萝卜、西红柿、金针菜、西瓜、蜜桃、梨、橘子等富含VC食物。(5)钠：据病情而定，若尿量＜500ml/d,伴浮肿、少尿、高血压合并心衰，肺水肿，严格禁盐。对因低盐和无盐饮食，食欲不振，可考虑用无钠盐和酱油。同时定期检查电解质。(6)水：出现浮肿和高血压时，要严格限水，每犬〈1000ml,计算方法和处理原则同急性肾炎。在排尿量正常时，入水量不限，用FI常饮食即可。第二节肾病综合征营养治疗肾病综合征的特点是蛋白尿、严重水肿、血浆蛋白过低、胆固醇过高。

11治疗原则根据肾功能情况决定蛋口质摄入量，纠正患者营养不良，限制钠盐摄入，减轻水肿,限制含胆固醇高食物摄入。1•能量为使蛋白质充分利用，须供给足够能量。供给量按30〜35kcal/(kg・d)计算。每天能量总量为2000〜2500kcalo2.蛋口质若肾功正常，蛋口质按1~1.2g/kg供给，尽量用优质蛋口质，如鱼类、牛奶、鸡、鸭及猪瘦肉等。如血尿索氮或肌聊升高时，适当限制蛋白质摄入量，约0.6~0.8g/kg,加上尿中排出蛋口质的量。3.脂肪脂肪适量，占总能量〈20%为宜，尽量川植物油。对胆固醇、TG高者适限高胆固醇食物，如动物内脏、蛋黄、也籽、海鲜等。胆固醇〈300mg/do4.矿物质和维生素长期大量蛋白尿，致鈣缺乏而致骨质疏松。饮食应注意供给含钙高食物，如牛奶、虾皮等。同时还应增加VA、VD和VB2、VC及铁补充。多食用绿叶蔬菜和胡萝卜等食物。5.钠和水如有水肿，减少钠及水摄入。盐2g/d为宜。饮水可加西瓜皮、冬瓜了、冬瓜皮等同煮，以利尿消肿。第三节慢性肾功能衰竭营养治疗慢性肾功能衰蜩是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，使肾脏不能维持其基本功能，呈氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等系列临床症状综合征。治疗原则减少氮代谢产物生成，缓解临床症状，改善营养状况，延缓慢性肾衰的进展。⑴能量充足能最可使优质蛋白质在体内充分利用，同时亦可防止因能最供给不足使体内蛋白质分解。能量來源以碳水化物为主，成人每天需要量为30〜35kcal/kg,能量与氮之比约为250^300：1(正常膳食为100'150：1)。⑵蛋白质供给应据症状和肾功损害程度，冇严重肾衰蛋白质限制＜0.5g/kg；维持性透析，血透1.0〜1.2g/(kg・d),腹透1.2〜1.5g/(kg•d)0蛋口质量应选含必需氨基酸丰富优质蛋白食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。优质蛋白占50%〜70%为宜，限食豆类及豆制品。近年临床常用麦淀粉作为主食，或部分代替主食以减少非必需氨基酸摄入。为什么要采用麦淀粉作为主食？麦淀粉蛋口质含量0.35~0.6%,大大低于米、而的蛋口质含量(大米含7%,而粉含11%),由于应用麦淀粉而减少的蛋白质摄入量，可以用高生物价蛋白质补充，这样可提高必需氨基酸供给量，降低非必需氨基酸摄入，且能量供给乂能满足。麦淀粉饮食缺点口感差，患者难以坚持。营养师要和临床医生配合好，每I」深入病房，了解病人营养摄入悄况，检杳营养治疗效果。一方面要善于做好病人的思想工作，让病人从思想上怎丁•接受麦淀粉饮食。另一方血要在治疗饮食允许的范围内，变换花色品种，尽可能不让病人产生厌烦情绪。实践证明，高生物价蛋白质占膳食中蛋白总量50%以上，有利于降低血尿素氮，维持营养状况治疗效果。血丿求索氮下降，临床症状得到改善，能达到或接近氮平衡。当病人进食不足吋，可采用肾用氨基酸制剂或葡萄糖补充，配合饮食，以补充能量及必需氨基酸不足。必需氨基酸含量丰富的食品有鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼、鸡、虾等。鸡蛋为首选，因其必需氨基酸的组成最易被人体吸收。a-酮酸的营养作用是由于它在体内可变成和对应的左旋氨基酸，因此可在不增加氮负荷的情况下使体内必需氨棊酸和非必需氨基酸得到补充，为组织蛋白合成提供原料,具节氮作用较必需氨基酸更为显著。低蛋白饮食同时加用必需氨基酸制剂，不仅可以改善临床症状和营养状况，而n冇利于延缓慢性肾功能衰竭病程的发展，其作用己得到很多实验和临床研究的证实。应用a-酮酸疗法要供给充足的匍萄糖和胰岛素。(1)矿物质常有电解质与微量元索不足，应调整。如低钙，加含钙高的如牛奶、鸡蛋、海带和虾皮等，必要服补钙药；合并高钾血症限钾高的香蕉、柠檬、土豆、蘑菇和干果等；钠据病情与血钠，明显浮肿、高血压、心衰等，应限钠为500〜2000mg/d,食盐2〜3g/d。常伴铁、锌不足，加含铁较高的黑木耳、海带、芝麻和含锌高的牡蛎、鱼类、牛奶等。(2)维生素因患者对VD活化功能减弱，应补充VD以促进钙吸收和利用。常有缺铁性贫血,可供给含VC高的食物以促进诙的吸收，但VC供给应适虽，以免加重酸中毒。透析疗法时，水溶性维生素有损失，需补充。

12病例分析患者李XX,女，37岁,因“双下肢浮肿、泡沫尿2月”住院。诊断：慢性肾功能衰竭，系统性血管炎。近1周尿屋减少，口均尿fi600ml,冇恶心、呕吐、全身乏力，牙龈出血及月经过多。06.2.16池.14在我院肾内科住院治疗。(一)临床资料1.体格测量身高167cm,体重53kg,BMI19.0,AC23.5cm,TSF13mm。2•辅助检査WBC3.7X109/L,Hb92g/L。尿蛋白3+,尿红细胞计数1712/ulo血BUN20mmol/L,Cr697umol/L,钾4.7nnnol/L，总蛋口66g/L,口蛋口31g/L。3•临床检查T36.2°C,P88次/min,R23次/min,BP110/80mmHgo神志清楚,面色苍心尖搏动正常，心音冇力，未闻及病理性杂音，肺呼吸音清，腹平软，肝脾未及。双下肢中度浮肿。2.临床治疗患者予免疫抑制、促进肠道排毒、a-酮酸疗法、激素冲击疗法。患者拒绝血透。(二)营养治疗患者的营养状况为屮度营养不良。营养治疗原则：低盐、低蛋白普食，热量35kcal/kg.d,蛋白质0.6g/kg.d,优质蛋白大于50%。由于一开始患者食欲差，低蛋口饮食不能完全接受，每餐约1/4吃不掉，先给予热®27kcal/kg.d,蛋白质0・57g/kg.d。通过一周的营养宣教和不懈地做思想工作，患者能努力接受麦淀粉低蛋白饮食，能按照营养治疗方案进食全部食物。加上一些客观原因，患者食欲好转,调整营养治疗方案,热S34kcal/kg.d,蛋白质0.64g/kg.do经过一个月治疗，患者肾功能明显好转,血BUN下降到13.6mmol/L,Cr下降到386umol/Lo通过饮食治疗和药物治疗，患者的临床表现和实验室指标明显好转，非常满意,表示岀院后也要坚持吃麦淀粉低蛋口饮食，向营养师请教怎么做，并向具他病友宣传。第四节透析的营养治疗透析的方式主要包括血液透析和腹膜透析两类。透析木身及其导致的各类并发症均可造成严重的营养不良。营养治疗原则病情许可首选肠内营养，必须供给充足的热能，防止蛋白质作为热能被分解。1热能必须充足，轻体力能量供给为血透30~35、腹透35"40kcal/kg.do能量主要来自碳水化物和脂肪。碳水化物以多糖为主，限制单糖、双糖摄入。2蛋口质一般情况血透病人以1.2g/kg/d、腹透病人以1.5g/kg/d为宜，保证优质蛋白占蛋白质量的2/3以上。3水和钾、钠三者摄入量取决于残余丿求排出量、透析方式、血清电解质含量。残余丿求排川屋较多吋，钠和钾摄入不必严格限制。糖尿病合并肾病在血透吋慎重控制钾摄入量。4钙和磷透析病人要供给充足的钙，每FI应达到lOOOmg,可补充钙制剂和维主素D化合物。磷摄入量控制在lOOOmg以下。5维住索•和微量元素透析病人要供给充足的铁和维生素，特别是水溶性维生素。心血管疾病的膳食治疗TherapeuticDietOfCardiovascularDisease虽然医学已经有很大发展，但心血悖疾病仍是全世界导致死亡的首位疾病。WHO估计每年有1750万人死于心血管疾病和脑卒屮，约占所有死亡的1/3o什么是心血管代谢疾病的危险因素？目前己知一些增加人们患心血管代谢疾病危险的可调节因索，也称为心血管代谢疾病危险因素。危险因索一：腹部脂肪过多腹型肥胖是一种重要的心血管代谢危险因素,经常可以引致其他心血管代谢危险因素或疾病的出现。通过测量腰围可以容易估计是否腹型肥胖。腰围界定值（cm）按性别和种族划分:亚洲女性80,男性90.危险因素二：高血糖危险因素三：HDL和LDL异常危险因素四：血液中脂肪过多危险因素五：高血压

13怎样减少心血管代谢危险因素？关键是改善生活方式方法一：适度的体育活动对心血管有益的活动♦快步走♦园艺♦骑占行车♦游泳♦慢跑在评估自己的健康和适合程度后，应该逐渐规律地每周进行体育锻炼.体育活动可以增加到30-45分钟，每周3-5次方法二：健康的饮食健康均衡的饮食非常重要，这样可以每L1规律地摄入各种冇益的食物，获得所需营养，同时摄入适当的热能以控制健康的体重.方法三：戒烟♦戒烟可以降低胆固醉和LDL水平，减少血栓形成.心脏和全身血管发生的疾病称为心血管疾病。最常见的有动脉粥样硬化、冠心病、高脂血症、高脂蛋白血症、高血压、心功能不全，以及脑中风等。在我国，随着经济的发展和生活水平的提高，心血管疾病的发病率逐年上升，己经成为主要的死亡原因。心血管疾病的范围较广,其中高脂血症、冠心病、高血压、心功能不全与膳食的关系比较密切。膳食是防治心血管疾病的重要措施。第一节冠心病的膳食治疗TherapeuticDietOfCoronaryHeartDisease冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，又称缺血性心脏病。病因尚未完全清楚，冃前认为与脂质代谢紊乱和动脉壁功能障碍有关。高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟和缺少体力活动是引起本病的危险因素。合理调整饮食对于本病的防治有十分重耍的意义。一、膳食组成与冠心病（一）脂类影响1、脂肪数量流行病学调查结果表明膳食脂肪摄入总量与动脉粥样硕化症的发病率、死亡率呈正和关。而膳食脂肪总量是影响血屮胆固醇浓度的主要因素。小国营养学会《推荐的每H膳食中营养素供给量》规定，成人膳食供给量应占总热量的20、25%。2、脂肪质量膳食脂肪的质比量对动脉粥样哽化发病率影响更加重耍。脂肪酸所起的作用取决于其饱和程度，饱和脂肪酸对胆固醇的影响取决于碳链的长度。必需脂肪酸的定义：机体需要、体内不能合成，必须从食物中摄取的不饱和脂肪酸。人类必雋脂肪酸是亚油酸。生理作丿山亚油酸是合成具冇重要生理活性物质的原料,可降低血清胆固醇浓度和抑制雪凝，防止动脉粥样硬化形成，所以心血管疾病患者•适当多选用含必需氨基酸多的食物是冇益的。1）多不饱和脂肪酸（P）与饱和脂肪酸（S）之比膳食中增加多不饱和脂肪酸（P）,减少饱和脂肪酸（S）的供给，血清胆固醇水平有屮等程度的F降。但不是多不饱和脂肪酸（P）越多越好、饱和脂肪酸脂肪酸（S）越少越好。多不饱和脂肪酸（P）与饱和脂肪酸（S）的比值，即P/S比值更为重要。当前推荐的比值为广2：1。在口常饮食中要严格掌握比值，防止一味地多吃植物油。2）胆固醇血液中的胆固醇可來自食物，也可由肝脏合成，询者叫外源性胆固醇，后者叫内源性胆固醇。外源性胆固醇对内源性胆固醇的合成冇反馈作用，但此反馈机制仅存在于肝脏，而肠道合成不受其制约。所以进食胆固醇过多，仍可使血胆•固醇含量增高，堆枳在动脉血管壁上，引起冠心病。植物胆•固醇与胆固醇结构相似，不易被吸收，且有竞争抑制胆固醇吸收的作用。

143）磷脂以结合蛋口形式在血液小运输，卵磷脂能使胆固醇脂化为胆固醇脂，胆固醇脂不易在血管壁沉积，或可使血悸壁的胆•固醇转入血浆而排出体外。（二）碳水化物肝脏能利用游离脂肪酸和碳水化物合成VLDLo所以碳水化物摄入过多，同样能使血脂升高。碳水化物摄入量于种类与冠心病的发病率有关。若以淀粉为主，肝脏和血清廿汕三脂含量都比给予果糖或葡萄糖时低，果糖对W油三脂影响比蔗糖大，说明果糖更易合成脂肪,其次为衙萄糖，淀粉更次Z。（三）蛋白质供给动物蛋白越多，动脉粥样驶化形成的时间越短，病变越重。栢物蛋白尤其是大豆蛋白有降低胆固醇和预防动脉粥样唤化的作用（四）热能矗★理想体重是预防冠心病膳食治疗的目标。热能供给过剩易引起肥胖。理想体重（Kg）二身高（cm）-105,实际体重大于理想体重10%为过重，大于20%为肥胖。若热能供给量过大,余热可转化为脂肪，导致血脂升高。若热能供给过多的同时，增加机体运动量，可使甘汕三脂、胆固醇、I,DI,、VIDL下降，IIDL上升，所以增加运动量可防止动脉粥样便化。（五）维生素1、VitC参与胆固醇代谢，促进体内胆固醇转变为溶于水的胆酸盐被排出，所以可降低胆固醇。2、VitE最重耍的生理功能是抗氧化作用，防止多不饱和脂肪酸和磷脂的氧化，有助于细胞膜的完整性。3、VitBl不仅参与糖类、蛋白质的代谢，而几述影响脂肪酸的合成。4、VitPP是强解脂药，有助于抗动脉粥样硬化，大剂量有不良反应。（六）矿物质对高脂血症及冠心病的发牛有一定的影响，钙、镁、铜、铁、窑、钾、碘、氟对心血管疾病有抑制作用，缺乏时可使心脏机能和心肌代谢界常。（七）膳食纤维诰食纤维对脂质代谢、碳水化物代谢和预防动脉粥样硬化都有良好的作用。尤以果胶、树胶、木质素降胆固醉效果最好。二、膳食治疗原则总原则：减少热能，减少脂肪总量及饱和脂肪酸、胆固醇的摄入量，增加多不饱和脂肪酸，限制单糖、双糖摄入，供给适量的矿物质、维生素。（一）热能应维持理想体重为宜，每人侮天所需热能以年龄、性别、劳动强度而定，三大营养素占热能的比例分配其为重要。蛋口质占总热能的13^15%,脂肪＜20%,碳水化物65%位宜。切忌暴饮暴食，避免过饱，少量多餐，每日4~5餐。（二）控制脂肪脂肪占总热能的20%,总量＜40g/d,适当多用植物汕，膳食屮P/S比值应在C2：1o（三）限制胆固醇预防膳食时＜300mg/d,治疗膳食＜200rng/do禁用高胆固醇的食物：猪皮、猪爪、动物内脏、蛋黄、鱼子、蠻黄、全肢奶油、腊肠等。（四）碳水化物宜选用多糖类碳水化物，占热能〈65%,应限制含单糖和多糖过多的食晶。多吃些粗粮、蔬菜、水果等含高纤维素高的食物，对防治高脂血症、糖尿病均冇益。（五）蛋白质占总热能的15%,尽量多用黄豆及其制品，入豆腐、豆干、百页、绿豆、赤豆等。动物蛋口占蛋口总量的30%,动物性食物选择时可适当增加鱼类。（六）供给充足维生素和矿物质多食用新鲜蔬菜、水果、海藻类。（七）食物选择禁用食物含动物脂肪高的食物：肥肉

15高胆固醇食物：猪皮、猪爪、带皮蹄膀、动物内脏、蛋黄、鱼子、蟹黄、全脂奶油、腊肠等含高热能及高碳水化物食物：冰淇淋、巧克力、蔗糖、汕酥点心刺激性食物：浓咖啡、辣椒、胡椒、酒第二节高血压的膳食治疗TherapeuticDietofHypertension高血压病是一种常见的以体循环动脉血压持续性增高为特征的临床综合症。高血压可分为原发性和激发性。正常人收缩压随年龄增加而升高，故高血压发病率随年龄增加而逐渐上升。高血压的病因尚未完全明了，可能与遗传因索、环境因索、精神因素冇一定关系。一、营养素的影响（一）钠食盐摄入与高血压病显著相关，从流行病也高。从临床观察来看，轻度高血压病人,只盂中度限制钠盐摄入，即可使其血压降至正常范围。钠盐摄入过多引起高血压的机理可能是钠潴留引起细胞外液增加，心排最增高，组织过分灌注，以至造成周围血管阻力增加和血压增高。（二）钾钾和血压呈负相关。血清钾下降lmmol/L,收缩压可升高4mmHg。高血压患者在接受低钠饮食治疗时辅以高钾，可增加降压效果。（三）热能冠重增加是导致高血压的一个重要危险因索。当高血压患者体重下降后，其血压也随Z下降。（四）蛋口质不同来源蛋白质对高血压的影响不同。鱼类蛋白可使高血压病和脑卒中发病率降低,大豆蛋白也有预防脑卒中发生的作用。（五）脂肪和胆固醇植物脂肪含多不饱和脂肪酸高，可降低血胆固醇，还可延长血小板聚集时间，有抑制血栓形成作用，可预防脑卒中。摄入过多的动物脂肪和胆固醇对高血压病防治不利。二、膳食治疗原则总原则：适量热能和蛋口质、底盐、低脂肪、高维住素（―）限制总热能超重的患者应限制热能，适当地、逐步地减轻体重，力争控制在理想体重范围内。每餐的热能也需耍限制，避免过饱。（二）适当的蛋口质适当增加鱼类和大豆蛋白，限制动物蛋白，植物蛋白占50%o选用高生物价优质蛋白。（三）减少脂肪、限制胆固醇豆油、菜油、花生油、芝麻油均含冇VitE和亚油酸，对预防血管破裂冇一定作用。限制动物脂肪摄入，脂肪供给量4（f50g/d,少吃高胆固醇食物，膳食胆固醇应在300~400mg/d。（四）限制钠的摄入每日供给食盐2~4g,既有治疗目的，有能维持机体代谢，防止低钠血症。（五）补钾应供给含钾丰富的食物，入龙须菜、豌豆苗、萬笋、芹菜、丝瓜、茄子等。（六）食物选择1、多吃保护血管、降压、降脂的食物2、禁忌食物：过碱食物、腌制品、辛辣刺激食物3、膳食要求：少量多餐，避免过饱第三节高脂（蛋片）血症的膳食治疗TherapeuticDietOfHyperlipidemiaandHyperlipoproteinemia血浆中胆固醇（TC）浓度超过6.0mmol/L（230mg/dl）和/或甘油三脂（TC）浓度超过1.8mmol/L（160mg/dl）时称为高脂血症。由于血浆脂质多与栽脂蛋口结合成脂蛋口的形式存在，故高脂血症必然伴有高脂蛋白血症。目前认为：低密度脂蛋口增高和高密度脂蛋口降低是冠心病独立的危险因索。

16脂蛋白用电泳法分为：乳糜微粒、B脂蛋白、前0脂蛋白、a脂蛋白。脂蛋口用离心法可分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋口（VLDL）、低密度脂蛋口（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）o一、高脂蛋白血症的膳食治疗表格1膳食分型治疗表分型脂类热能脂肪碳水化物胆固醇受限I型CMf不限<16%不限不限脂肪13型LDLtTCt不限适量不限<300mg脂肪、胆固醇lib型LDLfVLDLf限适量不限<300mg热能、脂肪、胆固醇III型VLDLtTGtTCt限30%50%<300mg都冇IV型VLDLt限适量50%<300mg都有V型CMtVLDLtTGt限30%50%300"500mg热能、脂肪、碳水化物二、高脂血症的膳食治疗原则分型脂类热能脂肪碳水化物胆固醇受限ATGt限适当50%<300mg都有BTCt不限限不限<200mg脂肪、胆固醇CTGtTCt限适当限<200mg都有D预防型适中限60~62%<300mg胆固醇、脂肪、热能第四节心力衰竭的营养治疗NutritionalTherapyofHeartFunctionFailure一、概念心力衰竭系指心功能改变，心排量不能满足机体组织代谢需要的一种病理状态。根据病因不同，分为急性和慢性心功能不全，后者又称充血性心力衰竭。营养治疗在充血性心衰的治疗占中冇重要地位。二、营养治疗原则（一）急性心衰2~3天内以清淡流质为主，热能控制在500〜800kcal/d,每顿150ml,避免一•次量过多，以引起心率失常。凡胀气、刺激性的流质不宜吃。(二)少量多餐，定吋定量，每天5~6餐，避免过饱诱发心率失常或心绞痛。(三)随病情好转，改为1000^1300kcal/d,选择清淡易消化吸收的食物，少量多餐。(四)以预防和减轻水肿，应根据病情选择低盐、无盐、低钠饮食。低钠饮食：即烹调时加2~4g食盐或10~20ml酱汕，全H含钠量<1500mgo无盐饮食：即烹调吋不加盐和酱油，全日含钠E<700mgo低钠饮食：即烹调时不加盐和驚油，全口含钠fi<500nigo(五)限制水分心衰伴水肿时，限制液体filOOOml/d,如果钠摄入量已减少，则不必严格限制液体摄入量，可供给1500^2000mlo(六)三大营养素供给蛋白质:lg/kg/d,心衰教严重时,宜给予0.8g/kg/do碳水化物：300'350g/d,宜选用多糖类食物，避免过多蔗糖及甜点心。脂肪：40〜60g/d(■七)杏洛制品、发酵食品、含钠的饮料、调味品，还有糖果、匍萄干、巧克力、果仁等。内分泌疾病的膳食治疗第一节糖尿病的膳食治疗・糖尿病是有遗传倾向的、常见的内分泌疾病，是因胰岛素绝对或相对地分泌不足引起碳水化合物、脂肪及蛋白质等代谢紊乱。•在过去的20年间,全球糖尿病人数从3000万增加到1.75亿,预计2025年达到3亿。•全球每年有300万人死于糖尿病。1980年上海对10万人的调查结果显示糖丿求病患病率为1.01%,至2003年达到6.2%o•11月14FI为糖丿來病日。今年的主题是“糖床病防治，针对每一个人”容易发生糖尿病的人群：

171.年龄大于40岁。2.肥胖。3.冇糖尿病家族史。4.体力活动减少。5.糖调节受损。6.妊娠糖尿病，冇妊娠糖尿病病史或生出小孩大于4公斤的孕妇。7.同时患有高血脂、高血压、非酒精性脂肪肝等。诊断标准是：(1)典型症状+随机静脉血浆葡萄糖$11.1mmol/L(200mg/dL);(2)空腹静脉血浆葡萄糖N7.0mmol/L(126mg/dL);(3)衙萄糖耐量试验(OGTT)中2h静脉血浆葡萄糖^11.lmmol/L(200mg/dL)o随机是指1天任意时间。OGTT指清晨空腹，成人5min内饮完75g葡萄糖溶于250ml水的溶液，2h后测定静脉血浆葡萄糖。糖丿求病的饮食治疗目的*纠正体内代谢界常，达到并维持正常代谢，便血糖、血脂水平恢复正常。水保持合理的体重，保证儿童、青少年正常生长发育，成人维持正常活动的体力。*改善整体健康状况，改善患者的牛活质量。糖尿病的治疗*单纯饮食治疗*饮食治疗+口服降糖药*饮食治疗+胰岛素饮食治疗的原则：合理控制总热量，减少并发症维持正常体重，控制好血糖营养治疗对任何类烈糖尿病都是行Z有效的、最阜本的治疗措施。在1921年以前糖球病的治疗采用完全饥饿的疗法，当时很多糖球病患者是被饿死的。1921〜1950年经过一个发展的阶段，采用的是单纯重视控制法，能量摄入量和对1921年前有相对的捉高。1950〜1990年期间，糖尿病营养治疗的发展已进入已比较接近正常人的水平。适当提高碳水化合物量可以改善糖耐量，所以把碳水化合物的摄入量提高到占全天总能量60%〜65%,这一点与现在的建议量基本接近。1994年〜2000年期间，提出新的糖尿病营养治疗冃标和营养素供给量标准，强调通过改变患者牛活方式，提供适宜的能量，调整宏量营养索的类型及构成比，适量补充食物纤维，以达到控制血糖、血脂和血压的II的。现在提倡“五套马车”的综合治疗。“五套马车”综合治疗原则教育和心理治疗：增加防治糖丿求病的知识，调整心态，正确对待糖丿來病。饮食治疗：控制总热量，合理用餐、定时定量、高纤维、清淡饮食、戒烟限酒。运动治疗：持Z以恒，量力而行地进行冇氧运动。药物治疗：口服降糖药、胰岛素。病情监测：力争达标，五项指标“体重、血糖、血压、血脂、血液粘度”。国内糖尿病费用研究显示：有并发症的糖床病患者直接医疗费用为152.4亿元，占81%,无并发症的医疗成木为35.8亿元，占19%o糖尿病经济学研究提示糖尿病三级预防的重要性：积极预防糖尿病的发生。积极预防糖丿求病并发症的发牛。积极预防糖尿病慢性并发症的进展。糖尿病的并发症一、大血管并发症1.脑血管病变：阻塞性缺血性脑血管病变为主

181.心血管病变：冠心病、高血压2.下肢血管病变：糖丿永病足，可有间歇性跛行、坏疽二、微血管并发症1.肾脏病变：蛋白尿、肾功能不全2.眼底病变：视力模糊、失明三、神经并发症：疼痛、麻木、运动障碍等一、热能供给量合理需制热能是糖尿病营养治疗的首要原则。劳动强度体型卧床轻体力中体力重体力正常15-20303540肥胖1520-253035消瘦20-25354040-45极轻体力活动一卧床轻体力活动一办公室职员、教师、售货员、钟表修理工中体力活动一学生、司机、电工、外科医生、重体力活动一农民、建筑工、搬运工、伐木工、抬重物、舞蹈演员理想体重计算：身高（cm）-105=理想体重（公斤）肥胖：体重＞20%理想体重。消瘦：体重＜20%理想体重。对患者进行营养状况评价的时候，用BM1。体重指数（BMI）二体重*（身高）2标准是18.5~23二、碳水化合物*占总热量的55〜65%对碳水化合物的种类和质量有较严格要求。现在认为食物碳水化合物不同的质量，可引起不同的血糖应答。同样都是50克的碳水化合物，其价值也是不同的。血糖主成指数是衡量碳水化合物对血糖反应的有效指标。三、脂肪*占总热量的20〜30%限制动物脂肪和饱和脂肪供给量。*饱和脂肪酸(SFA)：多不饱和脂肪酸(PUFA):单不饱和脂肪酸(MITA)：三者的比例1：1：1是合理的*不吃肥肉和荤油*减少胆固醇的摄入，〈300mg/d四、蛋白质*占总热量的15-20%*优质蛋口质：动物蛋口质至少占1/3,并补充一定量的豆类蛋口*如合并肾病，应视肾功能酌情供给。五、维牛•素、无机盐、微量元素均应充足富含食品B族维生素粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C新鲜蔬菜、水果钙牛奶、豆制品、海产品酵母、菌菇类、牛肉、肝类锌粗粮、呈•制品、海产品、菌菇类、红色瘦肉六、食盐的适最摄取应适当限制盐摄入，防止和减轻高血压、冠心病、高脂血症及肾功能不全等并发症。*健康人：6.0克/天/人，高血压、糖尿病、高血脂、肥胖者：3-4克/天/人

19*肾功能和心功能不全者，＜2克/天/人*减少咸菜等盐腌制食品的摄入七、酒精*酒是高热能食品，无任何营养成分*酒精是血压高的独立危险因素★酒精可使脂肪代谢紊乱，引起高血脂(加速廿油三酯合成)*酒精可引起肥胖*过量饮酒可加重糖尿病*冇的报道：可升高高密度脂蛋适最饮酒可减少冠心病的发生率八、糖尿病餐次分配*一日至少三餐*老年人、儿童、或患有胃肠道疾病的病人应加副餐，占总热U5-10%*常用分配比例¥中晚夜点心1/52/52/51/31/31/32/72/72/71/7九、糖尿病饮食计算步骤*确定总热能*确定三人营养索所占总热能的分配比例*确定餐次分配比例*配制步骤：主食一蔬菜—荤菜一烹调汕及调味品*注意事项:称重饮食，必须去皮、茎、根，用可食部分，按计算量准确称重后烹调禁用葡萄糖、蔗糖、蜂蜜、甜点心等不能随意取用其他食物少用或不用含淀粉多的如土豆、芋茸、山药、粉丝等血糖生成指数(GI)是指含有50克碳水化合物的食物的血糖应答与50克葡萄糖(GS)的餐后血糖应答相比的百分数。这不是化学测定，而是通过一组人真正去吃食物來计算出的人体生理学参数。GI二含50克碳水化合物食物的血糖应答/50克GS的餐后血糖应答X100淀粉包括支链淀粉和直链淀粉：直链淀粉呈线状，而支链淀粉有很多的枝杈，易被淀粉腮水解，餐后血糖反应较高。食品的加工方式对血糖指数也是有影响的。首先是淀粉糊化程度，营养师或者是临床医牛都不主张糖冰病喝稀饭，那是因为没有糊化的牛淀粉颗粒比较小，而且比较紧密，酶很难进攻，因而难以消化；稀饭由于水分了的介入热涨，使淀粉颗粒膨胀，酶就比较容易去消化它，这样就更容易刺激血糖的升高。豆类的GT值都比较低，主要原因是植物细胞壁比较坚硬，形成一个屏障，不太容易被消化酶所进攻，不易被消化吸收。食物纤维对血糖指数的影响。纤维内的葡萄糖分了是以B-键连接的，人体内的淀粉酶不能破坏这种化学键。因此，人体不能消化吸收纤维。现在给糖尿病患者推荐的燕麦，是可溶性的饮食纤维。这些可溶性的膳食纤维引起的血糖应答能够降低。常见的食物G1表:谷类:养麦面条59.3豆类：扁豆18.5糖：果糖23水果：香蕉52养麦面馒头66.7豆腐干23.7白糖83・8苹果36大米饭80.2绿豆27.2麦芽糖105梨36白小麦血面包西瓜72105.8波萝66

20白小麦面馒头8&1食物纤维*饱腹感明显，减轻饥饿感*延缓胃排空吋间，防止血糖升高*延缓食物中碳水化合物分解速度，利于控制餐后血糖水平*辅助减轻体重，改善胰岛素抵抗，提高胰岛素效能，改善糖代谢*中国营养学会推荐：12〜28克/日可溶性膳食纤维：燕麦、人麦、水果、果胶、藻胶、魔芋不溶性膳食纤维：豆皮、谷类鉄皮最好选择多糖类、消化吸收较慢、血糖牛成指数较低食物，如枚麦、燕麦、养麦、玉米等;也可按饮食习惯选大米、而粉；尽量不用蜂蜜、糖浆、蔗糖、葡萄糖等纯糖制品和含糖高的甜点。举例：成年女性糖尿病患者，身高165cm,体重62Kg,轻体力劳动，•血糖和尿糖均增高。1、确定总热能：按标准体重计算，以热能(MJ或Kcal)与理想体重相乘。即126KJ(30Kcal)x60=7560KJ(1800Kcal)。2、确定三大营养索所占总热能比例，计算具重量。碳水化物=1800x55%-4=248g蛋口质=1800x18%一4=81g脂肪=1800x27%十9=54g3、确定餐次分配比例,并计算每餐营养素量。全天膳食分配比例按1/5、2/5、2/5计算。早餐热能=1800x20%=360(Kcal)早餐碳水化物=248x20%=50(g)早餐蛋白质=81x20%=16(g)早餐脂肪=54x20%=!1(g)中餐热能=1800x40%=720（Kcal）中餐碳水化物=248x40%=99（g）中餐蛋白质=81x40%=32（g）中餐脂肪=54x40%=21（g）晚餐热能…早餐：馒头100g,酸牛奶220ml,泡菜少许面粉100g/25g=4份,酸牛奶220ml/l10ml=2份。屮餐：米饭100g,芹菜150g炒瘦肉丝25g,番茄100g鸡蛋汤55g,汕9g,盐3克大米100g/25g=4份，芹菜150g/500g=0.3份，番茄100g/500g=0.2/份,合计蔬菜0.5份;瘦肉25g,鸡蛋55g合计肉类2份；汕9g为1份。晚餐：米饭100g,红烧青A75g,炒白菜250g,豆腐汤125g,油9g,盐3克谷类4份；鱼75g肉类1份，豆腐125g肉类1份，合计肉类2份：口菜250g蔬菜0.5份,油9g为1份。食品交换法简便易学、实用性强，国内外普遍采用，以此法为代表，介绍食谱编制过程。交换法基础是食品交换份和食物等值交换表。为使食谱设计计算简便，据食物來源和性质将食物分成几类。在一定重量内同类食物所含蛋白质、脂肪、碳水化物和能量相近，可互换，故称为食站交换份，并由此制定各类食物等值交换表。分为六大类：1.富含碳水化物的谷类（90kcal,蛋白质2克，脂肪0.5克，糖类19克。）：大米25克、土豆125克、切面30克、凉粉300克、咸面包37.5克2.富含矿物质、维工素和膳食纤维的蔬菜类（80kcal,蛋口质5克，糖类15克。）：口菜500克、南瓜350克、胡萝卜200克、鲜豌豆100克、四季豆250克3.富含矿物质、维牛索•和果糖的水果类（90kcal,蛋口质1克，糖类21克。）：西瓜750克、香蕉100克、苹果200克、衙萄200克、鲜枣100克、鸭梨250克4.富含蛋口质的瘦肉类（80kcal,蛋白质9克，脂肪5克。）：瘦猪肉25克、鸡鸭肉50克、鸡蛋55克、青鱼75克、豆腐125克、豆干50克5.含蛋口质、脂肪、碳水化物等营养索的豆乳类（SOkcal,蛋口质4克，脂肪5克，糖类6克。）：

21牛奶110克、奶粉15克、豆浆200克1.提供脂肪的油脂类（80kcal,脂肪9克。）:豆油9ml、葵花子30克、南瓜子30克、花生米15克不同热能糖尿病膳食食物分配表总热能（kcal）总交换单位谷类蔬菜瘦肉类豆乳类油脂类10001261221120014.581221.5160018.5101421.5180021121422200023.51414.522240028181522根据总能虽，查出各类食物交换份数。此患者全天饮食交换总份数为21,谷类为12份、蔬菜1份、瘦肉4份、乳类2份、油2份。将各类交换份数分到各餐次，考虑饮食习惯，将食物按约1/3、1/3、1/3能量比分到3餐^11。冇利于降血糖的食物洋葱、南瓜、黄瓜、苦瓜、波菜、小扁豆、黄鳍、青鱼、鲫鱼、三文鱼怎样吃水果*水果屮含碳水化合物5—20%*需替代部分主食★食用时间最好在两餐Z间*病情不稳定者尽量不吃不同活动消耗90kcal所需时间：睡眠80分钟写字50分钟弹钢琴40分钟烹饪30分钟扫地30分钟步行18-30分钟购物、上下楼25分钟骑白行车15-25分钟打乒乓球20分钟打羽毛球15分钟爬山、长跑、足球10分钟笫二节痛风的膳食治疗痛风是长期尿酸排泄减少和/或喋吟代谢紊乱致病。特点为高尿酸血症及尿酸结晶沉积所致特征性急性、慢性关节炎痛风结石，痛风性肾病。发病常在40岁后，男性明显多于女性,性别比20：1,常冇家族史，发病与饮食结构及生活方式冇关。瞟吟是核蛋口的组成成分。嚓吟在体内最终代谢产物是尿酸。人体丿永酸有两个來源：从富含核蛋口的食物屮來的屈外源性，占体内总尿酸的20%；由体内氨基酸、核苻酸及核酸代谢而来为内源性，约占80%o正常人血尿酸值:<420umol/L临床表现在痛风的自然病程中，应经历四个阶段：1、无症状高尿酸血症:只是血清尿酸水平升高，无其他症状，有些患者终牛:不发作。2、急性痛风性关节炎:第一次发作以单关节受累多见，第一跖趾关节是最常侵犯的部位。60%〜70%患者首发于大足趾关节。3、间歇期：即两次发作期间冇静止期，此时症状缓解。绝大多数患者第二次发作发生于第一次发作后6个月〜2年。随着时间的变化，痛风发作变得不那么突然，变成多关节，持续吋间更长，缓解更慢。4、痛风石与慢性关节炎：痛风石形成的典型部位在耳轮，也见于第一足趾、指、腕等处。痛风结节初起质软，随着纤维增生、质地越來越唤，在关节附近容易磨损处的结节表皮菲薄,以破溃形成痿管，有口色糊状物排出，可查见尿酸钠盐的结晶。膳食治疗冃的痛风急性发作时要尽快终止其发作，尽快控制住急性痛风性关节炎。要积极控制外源性嚓吟摄入，减少尿酸來源，用一切治疗手段促进尿酸从体内排泄。预防发作，缓解症状，缩短病程，减少并发症。营养治疗原则

22在平衡饮食基础上，限制瞟吟摄入，禁用含嚓吟高的食物，减少瞟吟吸收，促进尿酸的排泄，降低体内尿酸浓度。限制总热能，控制脂肪，适量的蛋白质，丰富的维生素，多喝水。一、急性期1•控制总能量：痛风症与肥胖、糖尿病、高血压及高血脂症等关系密切，故应降低体重、限制热能，体重最好能低于理想体重10%〜15%。可根据工作性质按每天每公斤体重25〜30kcal供给。减肥者切忌减重过快，应循序而进，减重过快促进脂肪分解，易诱发痛风症急性发作。1.适量的蛋白质：蛋白质按0.8〜lg/kg/d供给，全天在40〜65g,以不含核蛋白的鸡蛋和牛奶为首选。尽量不用肉类、禽类、鱼类等，如一定用，可将瘦肉、禽肉等少量，经煮沸弃汤后食用。如肾损害出现蛋白尿，则应视尿蛋白丢失量予适当补充。如病悄发展出现氮质血症吋，应严格限蛋口质。3、限制脂肪高脂饮食能减少尿酸排泄，导致血尿酸增加，加重髙尿酸血症，故把脂肪摄入限制在较低水平，40〜50g/do4.限制卩票吟急性期II票吩量严限<150mg/d,正常人嚓吟摄入竝为600〜1000mg/do高“票吟饮食是痛风急性发作重要诱因，痛风患者应了解食物瞟吟含量，根据口己病情选择U票吟含量低的食物。禁用含嚓吟高的食物，如动物内脏、沙丁鱼、风尾鱼、鲂鱼、虾、扁豆、黄豆、浓肉汤、菌藻类。1.维牛素和矿物质多供给蔬菜、水果等成碱性食物。（1）含丰富的维生素C能促进组织内尿酸盐溶解。（2）水果蔬菜类及奶类食物称成碱性食物。含有的成碱性元索（钾、钠、钙、镁）比成酸性元索（硫、磷、氯）比例大，成碱性食物在体内代谢产物使体液呈偏碱性，排泄时尿pH升高，促进尿酸溶解，增加尿酸排出，防止尿酸结石。2.禁酒饮酒是痛风急性发作的重要诱因。（1）乙醇代谢为乳酸，可以降低丿求酸的排出。（2）乙酸促进嚓吟转为尿酸。（3）啤酒含噪吟,应严格限制。（酵母100克含589.ling）3.多饮水多喝水，饮水＞2000ml/d,保持充足的尿量，促进丿求酸的排出。4.低盐钠可以促进尿酸沉淀，患者多合并高血压，食盐〈6g/do二、慢性期给予平衡膳食，适当放宽喋吟摄入的限制，可自由摄取嘿吟含量低食物，对喋吟在75mg%以内的食物可限量地选用。坚持减肥，维持理想体重；瘦肉煮沸去汤后与鸡蛋、牛奶交换食用；限制脂肪摄入，防止过度饥饿；平时养成多饮水的习惯，少用食盐和酱油。附:食物中嚟吟含量分类1、嘿吟含量很少或不含嘿吟的食品：谷类食品；卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄了、萬苗、南瓜、番茄、萝卜、山芋、土豆、泡菜；蛋类；乳类；各种水果及干果类，糖；各种饮料。2、喋吟含量较少的食品（每100gI®吟含量＜75mg）：芦笋、花菜、四季豆、青豆、豌豆、菠菜、蘑姑、麦片、青鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎、鸡、火腿、面包。3、嚓吟含量较高的食品（每lOOgH®吟含量75〜150mg）扁豆、鲤鱼、鲂鱼、贝壳类水产、猪肉、牛肉、鸡汤、鸭、鸽子、鹤鹑、兔肉、鳍鱼。4、嘿吟含量特高的食品（每100g嚓吟含量150〜lOOOmg）动物内脏、风尾鱼、沙丁鱼、肉汁、肉卤。外科疾病的营养治疗营养治疗对外科损伤的重要性0营养与健康的关系非常密切，对于手术前后的外科病人更为重要。0营养良好的健康人，在较轻外伤或一般手术后，因具冇较充分的营养贮备，治疗能顺利的进行。0如冇营养缺乏，特别是长期处于营养状况较差，在手术后常因抵抗力下降而引起感

23染、创伤愈合延迟等并发症。0外科手术作为创伤，可引起机体内分泌及代谢过程的改变，这些改变虽冇利于机体对创伤的耐受，但会导致体内营养物质高度消耗。0术前病人冇足够的营养贮备，增加对手术和麻醉的耐受力。0手术、创伤及感染时，病人常伴有消化道解剖或功能障碍，不能正常进食或摄取足够营养。同吋可能因发热、大量体液或渗出液的丢失，对热能及蛋白质等营养需要增加。0营养支持在外科病人治疗中具有极为重耍作用。如：蛋口质缺乏影响0蛋白质主耍功能：◎构成和修补人体组织：人体的任何组织和器官都以蛋白质为重要的组成成分。$维持体液的平衡：血液中的白蛋白、球蛋白帮助维持身体内的液体平衡。&维持酸碱平衡一解离成阴阳离子的蛋白质◎形成激素和酶令构成抗体一机体免疫窃供给能量•血容量减少一易出现低血容量性休克。•血浆蛋白减少一易出现细胞间水肿，使伤口愈合不良•免疫功能减退一易发牛感染，一口感染，难以控制。•伤口愈合延迟一切口裂开、感染、长期不愈合。❖肝功能障碍一肝脏易发生脂肪浸润,影响肝细胞功能。术前营养不良原因0摄入不足一如消化系统疾病。0需要量增加一如过度疲劳、发热、感染、甲亢。0消化吸收障碍一如食管癌、胃癌、幽门狭窄、呕吐、腹泻等0丢失过多一如溃疡性结肠炎、胃十二指肠慢性溃疡等引起的慢性消化系统出血及肠痿、创面渗出等。术前营养状况改善0能口服的应尽量用口服方法了以补充，食欲不振或摄入量过少，应同时采用肠外营养，使营养状况得以改善。0通常术前最低标准为血红蛋白90g/L,血清总蛋白60g/L0术前通常营养供给』高热能、髙碳水化物一减少蛋口质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发牛:低血糖;增加能虽贮备，为术后的大虽消耗作准备。B高蛋白质一1.5~2g/kg.d,防止发生营养性水肿总高维生素一维生素C口J降低毛细血管通透性，减少出血，促进纽织再生和伤口愈合。维工素K主要参与凝血过程，可减少术中及术后出血。B族维化素与糖类代谢关系密切，缺乏时易发生代谢障碍、伤口愈合和失血耐受力受到影响。术前特殊情况营养要求0高血压一低盐、低胆固醇饮食，血压稳定后再手术。0低蛋口血症及腹水0糖尿病0胃肠道手术一术前2飞天给了少渣半流质，术前1天给了流质饮食，或在术前5天0碎功能只公一条前给予高能量、高蛋白、低脂肪饮食，充分给予各种维生素，促进肝细胞再生，改善肝功能，增强抵抗力。0凡需手术者，应按不同病情做好术前营养治疗，对手术成败及术后恢复均冇益。术后营养代谢0术后机体内分泌变化及代谢影响◎蛋片质代谢一创伤示肌蛋白分解明显加强，以提供糖异生原料，提供氨基酸以重新

24合成蛋白质，包括代谢所需的各种酶类、抗体、免疫球蛋白等。蛋白质分解代谢增加，尿氮排岀最明显增多，蛋白质代谢为负氮平衡。备碳水化合物及脂肪代谢一创伤后大量的儿茶酚胺分泌强烈抑制胰岛素分泌和作用发挥，使胰岛素相对或绝对缺乏。而糖皮质激素、肾上腺素均能使胰岛—细胞分泌胰高血糖索，促使肝糖原分解为葡萄糖，出现血糖增高及糖尿，称为应激性糖尿病；糖皮质激索等可加强脂肪动员，使脂肪组织分解加强，损伤后能量供应70%飞0%来源于脂肪。◎钾钠变化一尿氮丢失的同时丿永钾排岀明显增加，术后补充蛋口质的同时应补钾；伤后初期尿纳显苦减少，以后逐渐正常。术后的营养需要0能量窃能量供给包括基础代谢、活动消耗能量、疾病应激时能量消耗。&基础能量消耗(BEE):男性BEE二66+13.7X体重(kg)+5.0X身鬲(cm)-6.8X年龄(y)女性BEE二66.5+9.5X体重(kg)+1.8X身高(cm)-4.7X年龄(y)令全天能量消耗=棊础能量消耗X活动系数X应激系数活动系数：卧床为1.2,轻度活动为1.3。不同手术或创伤时应激系数手术应激系数手术应激系数外科小手术1.0〜1.1复合性损伤1.6外科小手术1.1〜1.2癌症1.10〜1.45感染（轻度）1.0〜1.2烧伤«20%)1.00'1.50感染（屮度）1.2〜1.4烧伤（20旷39%）1.50^1.85感染（重度）1.4〜1.8烧伤(>40%)1.85^2.00骨折1.20〜1.35脑外伤（用激素治疗）1.6挤压伤1.15〜1.350糖类一供给能量最经济、最有效的营养素，是能量的主要来源。0脂肪一脂溶性维生素随脂肪一起吸收，适量脂肪可改善食物风味。占能量20%、30%为宜。0蛋白质一术后患者应给予高蛋白膳食，以150g/d为宜。0维生素一注意脂溶性维牛素的摄入问题。0矿物质一特別注意钾的补充。术后营养治疗0腹部手术后营养治疗0肝胆手术后营养治疗0胃大部切除术后营养治疗0小肠切除术后营养治疗0直肠及肛门术后营养治疗。口腔手术后营养治疗腹部手术后营养治疗0腹部术后饮食与手术种类、人小、时间长短、有无并发症等有关。有些手术对饮食影响不大，有些则有密切关系。0如阑尾、了宫切除等对胃肠影响较小，术后第一天即可进咸流质，如鸡蛋汤等。术后2~3天即可进半流质。0尽量少给牛奶、豆浆及过甜的流质，以免加重腹胀。肝胆术后营养治疗0控制脂肪摄入量一肝胆术后肝功能低下，胆汁分泌减少，脂肪代谢紊乱，脂肪消化吸收受影响，早期也应限制植物汕摄入。0应给予清流质，以糖类为主，适量的蛋白质，如蛋清汤、米汤、藕粉等。0若肝皿行较复杂手术可能引起胃肠功能紊乱，此时宜选用静脉高营养，使胃肠充分休息，待病情好转后，可给了低浓度要索膳口服、鼻饲，或空肠造口滴注，然后根据情况逐渐加量。

250能量供应大于2000kcal/d,蛋口质为80g/d,脂肪适量。胃大部切除术后营养治疗0i般原则◎胃手术通常在术示72小时即可给半量清流质，第4〜5天给全量清流质，以后逐渐改为普通流质和半流质。&术后吻合口常冇粘膜水肿，所以饮食必须稀薄、易通过。残渣多的食物易增加吻合口刺激，加重吻合口炎症及水肿。◎必须根据病情变化调整饮食。3营养原则：&少量多餐：每天5飞餐，每次进流质100ml左右，不宜过饱。窃保证能量供给e适量碳水化物：300“d为宜。&限制脂肪：易消化的脂肪，如植物油、蛋黄等。&足够蛋口质：「2g/kg.d。令补充维生索和矿物质：维生素A、C、B族、铁等金选择合适饮食：粘稠性的，排空较慢的少渣易消化的窃纠止贫血：选用含铁高的食物，如大豆、动物内脏等，严重的可口服铁剂，如硫酸亚铁等。胃大部切除术后常见并发症o残胃滞留一经胃肠减压、禁食及输液等保守治疗可B行恢复。0术后梗阻一分为吻合口梗阻、输入段梗阻和输出段梗阻。0倾倒综合征一饭后平卧町减轻症状，进食应少量多餐，避免过甜过浓的饮食。o餐后低血糖症一少量多餐，症状发作时稍进饮食即可缓解。小肠切除术后营养治疗0前言&小肠是执行吸收功能的主要场所，是吸收已消化食物的唯一场所，起自幽门，止于回肠末端，长达5米左右。$能吸收水、矿物质、维生素、药物，吸收作用开始于十二指肠远端，主要在空肠上端完成，无需消化的葡萄糖、铁、水溶性维生索在此迅速吸收。&回肠吸收作用慢于空肠，凡是未能被空肠完全吸收的营养素，特别是脂肪均山回肠吸收。$小肠每天吸收3000ml液体，蛋口质35'55克，脂肪10^15克和碳水化物600克。◎小肠切除特別是切除了回肓瓣可引起严重营养障碍。因为回肓瓣可延缓小肠内容物排入大肠，增加在小肠停留时间，使各种营养素得到充分消化吸收。小肠切除保留回盲瓣，即使切除小肠的70%也不会发生营养缺乏。如切除回盲瓣，即使只切除60%以下的小肠，也可导致营养素吸收不良。1、高能量、高蛋白、低脂肪、少渣饮食，开始流质，随病情好转给予半流质和软饭。2、严格限制脂肪一特别是切除小肠下段时，尽量选用易水解的短链小性脂肪酸。3、少量多餐一每天6~7餐，量由少到多，使肠道逐渐适应。4、补充维主索和矿物质直肠及肚门术后营养治疗0如痔切除术后，营养护理的主要目的是有助于伤口的愈合，避免伤口被粪便污染。Q直肠手术前4〜5天开始采用少渣或无渣饮食，可用米、面、瘦肉、鱼虾、鸡肉、鸡蛋、豆腐等食物，减少粪便残渣。O术后第2天给予无渣流质饮食，可用米汤、藕粉、蛋羹等，尽量使患者不排便，使伤口保持清洁，减少感染和疼痛，冇利于伤口愈合。0术后4〜5天给予少滋半流质软食，并多饮水，以保持粪便软而通畅，伤口逐渐愈合后可逐步过渡到止常饮食。口腔手术后的营养治疗鸟口腔外科疾病包括唇裂、腭裂、口腔肿瘤、上下颌骨骨折、口腔及其附近组织疾病。窃口腔的消化功能主要是分泌唾液、磨碎食物，起初步消化作用。◎饮食的配制必须细软，无需咀嚼，易吞咽消化，要冇足够营养素：能量按40"50kcal/kg.d,

26蛋白质按1.2~1.5g/kg.d,脂肪按广2g/kg.d供给。口腔饮食种类令口腔流质：用于颌面部外伤、骨折及术后不能张口的患者。令口腔厚流质：张口受限、口腔溃疡等窃口腔软饭：老年人或拔牙患者。进食方法令口服：术后口服进食对伤口无影响者均可采用。注意口腔清洁，预防伤口感染。&鼻饲：常用r内外贯通伤、下颌骨切除行植骨者及口内植皮等。将各种营养液经鼻胃管持续滴注或定时定量注入，保持伤口清洁，以利于愈合。烧伤的营养治疗—广—1—no§1、烧伤是急性损伤。2、体表面积小于20%的浅度烧伤，在伤后的代谢反应较轻，一般不存在营养问题。烧伤体表面积超过20%的严重烧伤，因机体纽织受到破坏，体内代谢发牛极度紊乱，呈现超高代谢。创面有人量渗出液，造成血浆人量丢失。乂因患者常有高热、感染等并发症，可导致分解代谢亢进，消耗增多。加Z患者胃肠道功能紊乱、消化不良及消化系统吸收障碍,营养补充困难，使患者体重在短期内迅速F降。3、故烧伤患者在治疗过程中的营养问题极为重要。如不及时进行纠正，不但使得创面愈合变慢，植丿支成活率降低，全身抵抗力减弱，感染不易控制，易引起败血症，其至导致死亡。烧伤营养代谢通常损伤后的代谢反应可分为低落期和高涨期。前者是损伤后即刻出现的应激反应，在最初的「2犬即有所表现。后者从第3犬起，长达数周乃至数月，主要是分解代谢增强，出现产热过高，尿氮增多，体重减轻等症状。以后代谢反应逐步恢复正常，伤面愈合，即为合成代谢期。超高代谢是烧伤后--切代谢变化的基本反应。0能量够代谢率增高是超高代谢的直接反映。烧伤后代谢率增加可达50%~100%。$烧伤早期皮肤丢失很多水分，约为正常皮肤4倍，约丢失1000ml/d,消耗能量580kcalo&高热、循环加快，可使能量消耗增加。体温每升高1°C,代谢率增加10%~15%。烧伤面积和基础代谢率增高的关系烧伤血积(％)102030405060增加代谢率*+28+54+70+85+93+98*代谢率增高指大于正常值的百分数0蛋白质代谢：大面积烧伤后40飞0天，蛋白质代谢仍然是负氮平衡创伤类型总氮(g)平均每天量(g)分解代谢期(d)阑尾炎262.212骨切开术322.314肱骨骨折983.429股骨骨折1243.041烧伤2004.544表格2创伤对氮丢失影响◎体重下降：组织分解代谢的结果是体重的丢失，若能使烧伤患者体重丢失控制在＜10%的范围内较为理想。&烧伤患者负氮平衡是蛋口质合成降低和破坏增加的结果。0脂肪代谢：烧伤后机体脂肪由合成代谢转变为分解代谢。中等创伤时，仅在5天内,脂肪丢失就可达1.5~2・0kgo0糖类代谢：烧伤后，町出现应激性糖尿病，因为此时胰岛素分泌降低，胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素分泌增高。0矿物质和微量元素代谢：钾、磷与蛋口质变化一致。锌、钙、镁等缺乏。

270维生索代谢：维生索是许多酶的辅酶，烧伤后可从尿液或创面丢失，体内代谢的改变及需要量增加，都可使体内维牛素降低。烧伤患者营养需要必彳品反应提示机体对能量和蛋白质需要量大大增加，需根据烧伤血积和深度，决定补充营养素的罐和给予的时间。0能M：ih于存在超髙代谢，烧伤患者的能量需要量显箸增高。代谢增强，可使基础代谢增高。外科疾病或烧伤时能量需要量疾病名称安静时的能量消耗(kcal)能量需要量(RME+50%)(kcal)正常对照100%18001800手术后18002700多发性骨折+20%21603240严重脓毒血症+40%25203780大面积烧伤+80%32404860令Currcri公式：适用于成人，烧伤占体表而积20%以上者。公式如下:能量需要量=25kcalX体重(kg)+40kcalX烧伤面积(%)eSutderlan公式:适用于8岁以下儿童。公式如下:能量需要量=60kcalX体重(kg)+35kcalX烧伤而积(%)0蛋白质&在分解代谢期，达到氮平衡的蛋白质需要量应为3.2^3.9g/kg.d,中度烧伤30天后进入合成代谢期，需要2.0^2.5g/kg.do恢复期可降低为0.5^1.Og/kg.d,基本接近正常人需要量0.8g/kg.do&谷氨酰胺对维持胃肠道粘膜正常功能有非常重要作用，精氨酸代谢后在肠道产牛较多氮气可抑制肠内细菌生长和繁殖，对于预防肠源性感染冇直接作丿IJ,因此，在配制食物时应选用谷氨酰胺和精氨酸丰富的食物。烧伤后蛋口质需要量：•成人:1.0X体重(kg)+3・0gX烧伤面积(%)•儿童：3.0X体重(kg)+1.0gX烧伤面积(%)•摄入热能和氮的比例应该是100^150kcal：lg氮,或20kcal/g蛋白质。低于此值则供给的氮不能被有效利用,感染严重患者所需比例应在138^180kcal:lg氮之间。•烧伤患者宜供给的总热能为3500〜5000kcal/d,蛋白质占总热能15%~20%,或1.0^3.5g/kg；糖类50%~60%,或7^8g/kg；脂肪25旷30%,生热营养素间比例要恰当。碳水化物：脂肪：蛋口质50%~60%：25%~30%：15%~20%0矿物质和微量元素需要◎烧伤后钾从细胞内释出，从尿和创面排出较多，导致低血钾。治疗中随着蛋白质合成的增加，钾的需要暈也相应增加，氮和钾必须同时补充，以促进氮的有效作用。窃比较适宜的钾与氮的比值为195~234nig钾:lg氮e具它元索如锌、镁、磷、铁、铜、钙等均应充足补给。&严重烧伤患者应给予维生素Bl20^30mg/d,此种维生素有增进食欲，促进糖类完成正常代谢。$维生素PP可减少烧伤后血容最丢失和防止水肿的作用，每天应供应lOOmgo窃维牛索B2是多种酶的辅酶成分，参与细胞内的各种牛理氧化过程，并能加速机体创伤的愈合，每天可给予20"30mgo◎维住素B6参与氨基酸的代谢，供给量为5mg/do事维住索B12有促进红细胞生成的作用，与蛋口质、氨基酸合成代谢也有密切关系，供给量为15ug/do

28令叶酸可刺激红细胞、口细胞及血小板的牛成，有显著的牛血作用。◎维生索C参与体内氧化还原反应和胶原组织的形成、促进伤口愈合，加速药物的代谢作用，并可减少药物的毒性，烧伤患者因代谢和创而愈合的需要量增加，每天应给予维生素Cl.0~2.0g。O水分需要量治疗严重'烧伤患者的措施屮，维持体液平衡非常重要，输液减少示，应让患者多进饮料,食物中含水量必须达到2000"2500ml,同吋应添加各种饮料1000"2000mlo烧伤患者营养治疗0营养治疗原则鸟营养治疗时必须考虑病情和病程饮食应首先从少量试餐开始，逐渐增加，以避免发牛急性胃扩张和腹泻。对40%以上体表面积的深度烧伤，一般第「2天禁食。应选择有清热、利尿、解毒功能的食物为宜，早期应以静脉营养为主。近年试餐多用5%浓度的要素饮食SOO^lOOOml经鼻饲缓慢滴注，可促进胃肠蠕动，并可补充一定量的水分。e考虑食欲和消化吸收情况如果食欲较差，消化吸收功能尚好，舌苔不厚腻时，宜同时川鼻饲与口服。◎注意烧伤部位头面部无烧伤患者应尽量鼓励其B行进食，若头面部烧伤严重，或有呼吸道烧伤，不能张口，或吞咽困难、气管切开不能口服者，可给予高热量鼻饲饮食，如混合奶、匀浆饮食或要素饮食。总注意饮食习惯严重烧伤的患者应尽可能按其口味及饮食习惯单独配制，食物称重后烹调。北方人多给面食,南方人以米饭为主;并根据不同口味适当给子葱、蒜、辣椒、醋等调味品，但必须在无消化道出血，不影响病情的原则下给予。◎注意供餐方式进食应少量多餐，每天6〜8餐，甚至10餐，使患者的胃肠能够容纳而不过饱为限，以保证胃肠管消化功能。如果是鼻饲混合奶，每次量最多不超过250ml,防止单次过虽引起急性胃扩张或胃潴留等。有气管切开者更应注意不能过多，防呕吐，弓I起吸入性肺炎$有机磷化学烧伤有机磷化学烧伤的患者每天可给了绿豆汤，每天2次，连续厂10天，有较好的解毒效果。磷化学烧伤后禁忌进食牛奶和含脂肪较高的食物，因为各种脂溶性物质可随同乳糜微粒被机体很快吸收，而脂溶性毒物在进食脂肪丰富的食物时，其吸收率明显增加。O并发症营养治疗◎应激性溃疡和出血性胃炎应激性溃疡和出血性胃炎是大面积烧伤时极严重的并发症其发病率为12%~25%,致命性出血率5%左右。烧伤并发应激性溃疡和出血性胃炎时应禁食，出血停止后可川无糖牛奶中和胃酸、减少刺激，保护胃粘膜。&腹泻烧伤并发腹泻时，要先杳明致病的原因，如系细菌引起的急性胃肠炎，则宜给少渣低脂流质饮食。若为霉菌性肠炎，视大便次数而定，如每天大便旷10次，宜禁食；4~5次/d,可采用咸米汤，每天5飞餐，每次不超过200ml。以后根据情况逐渐给予其它饮食。$肝功能障碍适当限制饮食中脂肪的虽，尤英是动物脂肪，可适当供给植物油。食物应清淡，多供给新鲜蔬菜和水果，以及绿豆汤、百合汤等具有解毒功能的食物。&应激性糖尿病既要防止低血糖昏迷，又要给予高营养的饮食，否则患者可能死于糖尿病或营养不良或感染等并发症。血糖过高可适当增加胰岛素的用量，血糖控制在11.10mm（）l/L以内。令败血症应给予高蛋白、高热能、高维生素饮食。如患者有高热、极度厌食时，暂时给予鼻饲饮食为主，如出现肠麻痹时则应禁食。令急性肾功能衰竭蛋白质应控制在30g/d以内，给予高糖类、高维生素、无盐饮食，并限制钾和水的摄入

29量；食物必须细软易消化。少尿期仍应注意限钠、限钾、限水及蛋口质。0营养治疗方法令口服：此法经济、方便，营养素齐全，能增进食欲，保护胃肠道的消化吸收功能，最主婆的是预防肠源性感染。因此，凡是未做气管切开，肠鸣音存在，舌苔不厚腻者，均应鼓励口服进食。$鼻饲：当口服不能满足营养需要，或是颜面部烧伤不能口服，或是患者拒食，阳消化吸收功能正常者可采用鼻饲。e人工造痿供给营养上消化道烧伤，如强碱引起的食管烧伤；或是肠梗阻，经保守治疗，用胃肠道减压、■!«药导泄、抗牛素等处理后病情虽有缓解，但仍不能进食者，可行空场造痿，经痿管供给营养。滴注的营养素须严格消壽，开始应先滴米汤、果汁等，待适应后可增加脱脂奶，以后再递增混合奶。配方中蛋白质、蔗糖及热能均不宜过高，还需控制脂肪的用量；滴速40ml/h,逐渐增至120ml/h,温度应保持40~42°C令中心静脉营养：因胃肠功能紊乱，或并发症不能口服或鼻饲者，严重电解质紊乱时需要大量补充髙渗溶液者，均需经静脉补充营养索及液体。使用此法每天可供热能3000~5000kcal,蛋白质100〜200克。&周围静脉营养：严重烧伤无完整皮肤供中心静脉插管，R易合并感染，町川脂肪乳剂等静脉注射。肠内营养治疗概念及历史•肠内营养(enteralnutrition,EN)是指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液通过消化道置管或造口注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。•起源于古埃及•最早经直肠管饲•胃管最早在16世纪的威尼斯被使用•用管了将食物经嘴肓•接注入食管•対有食管疾病的病人则把管子经鼻插入其胃中肠内营养优于肠外营养•符合人体生理•维持胃肠道结构功能完整•保护肠粘膜屏障•并发症少于静脉营养•经济、医疗费用较少•安全方便肠内营养对胃肠道的益处□增加胃肠粘膜血流与门静脉血流；□增加消化液、胃酸与胃蛋口酶分泌；□促进肠蠕动及胃肠道激索的分泌，促进胆汁分泌及胆囊收缩，防治淤胆及肝功能损害；□促进肠粘膜细胞增殖，改善肠粘膜通透性，维护肠粘膜屏障功能；•种类•流质饮食•混合奶•匀浆饮食•要素膳食流质饮食•鼻饲试餐-食物以糖类为主，无渣流质，如米汤、藕粉、菜汁、红枣汤、桂圆汤等。

30•鼻饲腹泻流质I号-对牛奶或混合奶不耐受•鼻饲腹泻流质H号-颅脑损伤患者，H主神经系统功能紊乱，使得胃肠功能失常•鼻饲低胆固醇流质饮食-颅脑损伤伴高血压、高脂血症等。•鼻饲限水限钠流质饮食-开颅手术后有脑水肿患者。•鼻饲无氮流质饮食-脑损伤出现肾衰患者。•鼻饲隐血流质饮食-消化系统II11I1L,待出血症状减轻后可给予。混合奶•通常混合奶-经2~3天鼻饲试餐后，患者胃肠功能耐受可转为，可选用食物：牛奶、米汤、鸡蛋、蛋口粉、蔗糖、糊粕、食盐、植物油等。•高能量高蛋白混合奶通常混合奶不宜长期使用，尤其并发感染、高热、褥疮、肺炎等时,更需增加蛋口质和能量。每天应供给蛋口质9CT100克，脂肪100克，糖类300克，总能量2500kcal。混合奶营养治疗原则•每天进餐次数、容量根据病情而定：通常200"300ml/次，间隔2小时以上，6〜8次/天。•注意饮食平衡：三大营养素间比例恰当，各种维生素、矿物质供应充足。•可用食物：牛奶、米泳豆浆、米粉、而粉、糊梢、豆粉、鸡蛋、蔗糖、植物油、巧克力、可可粉、麦芽糖、葡萄糖、菜汁、肉汤、番茄汁、鲜果汁。随着能量增加，可增添鱼粉、肉粉等浓缩食物。注意事项•以维持机体代谢即可。•保护胃肠黏膜：注意维牛素A、C、K的供应。•随病情变化供给饮食。•注意温度和速度。匀浆膳市多种自然食物经粉碎加工后混合配制成流体状态的营养液。性质特点：&由多种天然食物混合配制◎接近正常人膳食结构，易被接受◎渗透压200"400mOsm/L适应证：凡胃肠道具有消化、吸收功能,但受疾病或治疗限制不能经口饮食或经口饮食有困难的病人。如：昏迷、脑血管意外、神经性丿犬食、上消化道疾病、头颈部创伤、烧伤匀浆膳禁忌征b胃潴留或肠楝阻窃消化道活动性出血◎肠道感染、严重腹泻◎休克匀浆膳制作原料和过程：奶类、鸡蛋、肉类、鱼、禽、米、面、绿叶蔬菜、糖、汕、盐等天然食物一熟化处理一粉碎搅拌一匀浆液一灭菌一人工管道一胃肠匀浆膳喂养管位置：寺匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质，需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用；喂养管管端的最佳位置应在胃内。匀浆膳喂饲方法

31灌喂4~5次/d、300-350ml/次总量1500"2000ml/d硅胶管滴注40~80滴/min、2000in「2500ml/d要索膳一化学膳0耍素膳食为化学组成明确、含有人体必需的各种营养素，经复水后可形成溶液或较稳定的悬浮液，因营养素种类齐全，可满足推荐的营养索供给屋；其组成是单体或要索形式的物质，不需消化或轻微水解即可在小肠上端吸收，供口服和鼻饲方法使川。0原料水解蛋口(氨基酸，短肽)碳水化物(匍萄糖、蔗糖或麦芽糊精)e脂肪e微量营养索0分类营养治疗用：1、低脂肪型：占0.9~2%,仅能满足必需脂肪酸的需要。2、高脂肪型：占旷31%,提供部分热能。特殊治疗用：1、肝功能衰竭2、肾功能衰竭3、创伤用•成分组成•营养治疗用由氨基酸、单旃、脂肪酸、多种维生素、矿物质及微最元素组成。糖类除单糖与双糖外,也可采用易水解的低聚糖或糊精，但不含乳糖和残渣。氨基酸來源有2种，-•是结品氨基酸，另一种是蛋白水解物。脂肪来源有长链多不饱和脂肪酸或中链脂肪酸。•特殊治疗用要素膳组成•肝衰:正常情况下,血浆BCAA/AAA二3.0〜3.5异亮+亮+缠(BCAA),苯丙+酪(AAA)在肝衰吋为1,所以肝衰用要素膳BCAA含量增髙而AAA降低，这种要索膳支链氨基酸(BCAA)的含量占总氨基酸35.7%,而芳香族氨基酸与蛋氨酸仅占3.3%。•肾衰：肾衰用的要素膳氮源屮含8种必需氨基酸，这样既可减轻氮质血症，也可合成蛋白质。•创伤用：所含蛋白质及BCAA均高。适用于手术后、烧你多发性骨折、脓毒血症等超高代谢患者。•营养特点•高热能。•基本不需消化，且易于吸收。•不含纤维素，大量进食后，胃排空延缓。•残渣少，体积小。•不含蛋白质和乳糖，对食物变态反应者和乳糖不耐症患者很适川。•既町口服又町管喂或重力滴注。•成分均匀，配制方便，所含营养素恒定。•要素饮食的适应征病人不能经口摄食或摄食不足，经周围静脉营养又不能提供足够的营养素，深静脉营养又没冇必要，胃肠道消化不足，但小肠吸收功能又尚可时，均可采用要索膳。

32主要用于以下儿方面：•超高代谢：如严重烧伤、创伤、化脓感染、多发性骨折等代谢增高，蛋白质大量丢失者，均可应用，能使病人增加抵抗力，控制感染，并使植皮存活，恢复体重和纠正负氮平衡。•胃肠管痿：由于要素饮食的低渣性，营养素齐全而易吸收，刺激胃肠道分泌较小等这些特点，应用后对胃肠管痿口愈合十分有利，能显著降低死亡率，患者体重也可以维持。•术前准备及术后营养不良：术前准备加强营养补充，H的在恢复适当的体重与肌肉组织，达到接近正常的血清白蛋白水平及补充体内的能量储备，以便降低术后的发病率和死广率。对术后病人能起到减少感染，利于伤口愈合的作用。•肠炎及其腹泻慢性冋肠炎、局部节段性肠炎、溃疡性结肠炎等患者，只要小肠吸收功能尚可，都可采用要素膳，宜用低浓度、少蜃多次，有利于减轻腹泻次数。•消化吸收不R慢性胰腺炎功能不全及短肠综合症患者，多有体重减轻、脂肪泻、消瘦及其他吸收不良症状，应用要素膳后可改善这些症状。•慢性营养不良很多肿瘤、血液病或慢性消耗性疾病引起的营养不良，多伴冇食欲差、贫血、消瘦等症状,适当补充要素膳町增加机体抵抗力，尤其是肿瘤病人对增加化疗耐受力，提高免疫功能，防止白细胞和血小板下降，增加抵抗力，减轻化疗的毒副作用。•其他：脑外伤病人，吞咽障碍，免疫功能低卜-者均可川耍索膳作营养支持。•要素饮食的禁忌症•3个刀以内的婴儿不能耐受要素膳，因为小儿肾脏未发育完全，即使稀释也町引起电解质紊乱。•肠梗阻：禁用•消化道出血：禁用•严重腹泻、肠道感染：禁用•休克•禁用能够使斋,但使用时需要注意的•短肠综合症：一定要川静脉营养4~6周后，再开始用5%低浓度要素膳，待适应后逐渐过渡到肠内营养。•胃切除术后：不能耐受高碳水化物，可引起倾倒综合症，宜空肠滴入低浓度要素膳。•糖尿病：普通要素膳慎用，可选用碳水化物来源为麦芽糊精的要素膳。目前市场上已有专用配方。•使用方法•口胱因为大多是单体成分，所以口味不好，仇病人耐受性不一，可适当添加调味剂，如桔子汁、肉汤、鸡汤、米汤等。开始浓度不宜过高，液体量也不宜过人，配制时常提高浓度,即10%浓度调配成20%浓度，临服时再加热开水，使其温度在37°C左右，作饮料服用。•经鼻饲管胃内滴注：要结合不同疾病及耐受情况來调整浓度和剂量。开始时川5%500ml逐渐增加到2000ml,然后再调整浓度，若无腹胀等胃肠道反应时，间隔「2大调整一•次。这样一般厂10天左右达到最高浓度和剂量。先调整液体量，再调整浓度。这样做的冃的是讣病人尽快耐受要索膳，并能使供给的热能较大幅度的提高，在较短的时间内满足病人的需要量。•经空肠造痿滴注：一定要川5%GNS1000ml滴入造痿管进行试餐「2天，观察是否通畅，病人有无腹痛、腹胀等。然后再可滴低浓度要索膳，开始速度应慢，40ml/h,以后根据情况逐渐调整，经过7~10天才能适应。温度过低、速度过快均可导致腹泻，发牛高渗性脱水。•使用要素膳的量要不引起腹胀、腹泻等消化道反应为原则，初用吋每天要巡视病人，根据病人耐受情况和冀他治疗来调整浓度和剂最。待病人完全耐受后，2~3天巡视一次病人。

33•疗效观察的指标：体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围等人体测量指标、白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白等其他生化指标。•注意事项•严格掌握好适应征，并非所有营养不良，消化吸收功能差的危重病员均可丿IJ。•结合病情，供给适当的浓度、剂量，注意温度和速度，避免胃肠道反应，口服温度37°C,鼻饲及空肠造痿温度41°C。使用要素饮食前，要告诉病人及其家属如何掌握好速度、温度,经常联系经管医生、护士，及时掌握病情变化。•肝、胆、胰疾病、短肠综合症、消化道痿、空肠造痿等病人宜用低脂耍素膳。•注意无菌操作，一切用具，包括量杯、筷子、漏斗、筛子、盐水瓶、瓶塞等要经过高压消毒，操作前要洗手，配制时千万不能触及液体。•室温20°C以上稀釋液应放置冰箱，24小时用完，用不完也要丢弃。因为要索饮食营养索齐全丰富，是细菌生长良好的培养基。•停用时逐渐减量，防止骤停引起低血糖。比如原來是25%2000ml—天的，可以在3〜4天内逐渐降低浓度和剂量至完全停用。•应用时要定期观察体重、尿量、大便次数、性状、血、尿糖、血球压积、血红蛋白、电解质、肝肾功、血清白蛋白、转铁蛋白等。•对病情变化及疗效反应作详细记录。要定期巡视病人，特别是初用吋和调整剂量、浓度的时候，一定要做好病程记录，待病人用至足最、完全耐受要素饮食时，可3天巡视一次病人并做好病程记录。•特殊情况的处理•出现高血糖，改丿IJ碳水化物來源为多糖的要索，并及时和床位医生联系，看有无必要川口服降糖药或胰岛素。•出现恶心、呕吐、腹泻等消化道反应，应减慢滴速、降低浓度、严格保温，并留取大便培养，不能缓解应暂停使用。•小儿使用浓度及剂最3个月内婴儿严禁使用。1岁以内婴儿也最好不用。1岁~12岁浓度要低，结合儿童年龄、休重计算供给量，严密观察病情变化，谨慎使用。目前临床常用肠内营养制剂•百普素、百普力•能全力（高能、低能等）•瑞素、瑞代、瑞先、瑞高、瑞能等•安素、益力佳等