恶性胸腹腔积液

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恶性胸腹腔积液的诊治复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科赵晓莹

1正常胸液循环正常胸腔含少量液体10～30ml每天从壁层至脏层胸膜的转运液体500ml任何导致胸液渗出增加或吸收减少的因素可形成胸腔积液壁层胸膜脏层胸膜

2胸腔积液发病机制毛细血管通透性↑静脉静水压↑淋巴管静水压↑胸腔内负压↑淋巴管阻塞，吸收↓毛细血管吸收↓胶体渗透压↓

3恶性胸腔积液发病机制中央型胸水——纵隔淋巴管、血管阻塞致胸水渗出增加、吸收减少外周型胸水——肿瘤胸壁侵犯致胸壁毛细血管通透性增加；肿瘤阻塞脏层胸膜毛细血管及淋巴管致胸液吸收减少

4原因病例数（％）全部恶性积液1283(100)肺癌450(35)乳腺癌256(20)淋巴瘤和白血病256(20)原发瘤不明（腺癌）154(12)原发瘤不明（所有类型）95(7)生殖系肿瘤70(5)胃肠肿瘤90(7)泌尿系肿瘤66(5)其他39(3)恶性胸腔积液病因

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6胸腔积液的病因诊断临床特征：病史（病程；肿瘤相关病史；结核中毒症状；炎症表现）体格检查（肿物及浅表淋巴结；浮肿及心衰）影像学检查（胸片；CT；B超；ECT）实验室检查（肿瘤标记物；TB抗体）特殊检查（支纤镜；淋巴结活检；痰检）

7胸液特征血性——82.8%为恶性增长迅速，抽而复生——恶性可能大胸液细胞学检查——阳性率40～90％（65％）特异性>97%影响因素：送检液量多次送检肿瘤类型与胸水类型(肺鳞癌、淋巴瘤－中央型胸水多肺腺癌－外周型胸水多)

8恶性胸腔积液的预后与病理类型密切相关乳癌MST1年或1年以上卵巢癌MST9个月肺癌、胃肠道癌MST<3个月

9恶性胸腔积液的治疗局部治疗——大部分实体瘤胸水需要局部治疗才能改善症状，控制胸水以达到缓解病情，提高生活质量的目的全身化疗——化疗敏感的肿瘤包括乳癌、SCLC、精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效，大量胸水患者可单纯抽液后行全身化疗

10恶性胸水的局部治疗排液＋胸腔内药物治疗：最常用及首选方法胸腔穿刺抽液胸腔置管引流胸膜放疗胸膜剥离术姑息引流胸腹腔分流术内置胸腔引流管

11胸腔细管引流位置：侧胸壁第6～7肋间置管深度：胸腔内10～15cm引流不畅常见原因：引流管胸腔内弯折血性胸水阻塞引流管胸腔内管口高于液面处理：调整引流管长度、体位NS通管胸透了解引流管位置及积液拔管指征：引流量<150ml/天，胸片显示肺复张

12胸腔内药物治疗硬化剂化疗药生物反应调节剂

13硬化剂作用原理:主要为刺激胸膜引起炎症粘连（硬化作用），此外BLM兼有抗肿瘤作用

14常用的硬化剂（一）四环素-强力霉素RR70％(Gravelvn/Cancer1987)用量500～1000mg＋NS100ml价格便宜、高效为优点主要副作用：胸痛20～70％，一般于注药后立即发生；低热33%胸痛预防措施：先于胸腔内注入1～2％Lidocaine20ml；四环素浓度不宜过高四环素

15强力霉素Ⅱ期临床试验报道其RR67～88％（Kitamura/1981Chest;Mansson1988;Heffner1994)副作用类似四环素临床报道15％患者一次注药有效，9％患者注药>4次，大部分患者需两次注药

16美满霉素Hatta1990报道7例恶性胸水使用美满霉素300mg胸腔注入，RR86％

17（二）BLM使用较广泛，尤其欧美国家推荐胸腔剂量为1.25mg/kg(60～120mg)，老年人≤40mg，Ⅱ期临床报道RR62～81％（Ostrowski/1986Cancer）50～80％（Miles1993）耐受性好，副作用少为优势但价格较贵主要副作用为胸痛、发热，一般可耐受

18Ruckdeschel报道85例恶性胸水BLM四环素例数4441有效率64％33％复发平均时间46天32天毒副作用胸痛、发热等，两组无差异Chest1991,100(6):1528-1535

19(三)滑石粉目前国外认为最理想的硬化剂推荐用法：去石棉无水消毒滑石粉5g＋NS100ml混悬液管注或粉状胸腔镜喷洒临床报道众多，总的RR80～100％主要副作用：发热16％、疼痛7％，其余较少见的副作用包括脓胸、肺炎、呼衰

20化疗药化疗药治疗恶性胸水的机制为抗肿瘤作用及胸膜粘连作用治疗恶性胸水较多用的有效化疗药为DDP、BLM、ADM、VP-16、MMC等胸腔使用化疗药的选择可参考肿瘤类型对全身化疗的反应

21（一）DDP主要作用机制为抗肿瘤作用，引起胸膜增厚粘连相对较少国外使用不多，国内报道使用剂量40～180mg，RR50～90％主要治疗副作用为胃肠道反应，其他副反应较轻

22作者例数剂量RR副作用刘昌俊21－85.7%－李丽云2540～60mg每月2次，2个月复查疗效92％CR28％PR64%80%1~2天内恶心、呕吐胡继顺19NSCLC15乳癌60～100mgQw2～5次52.9%纳差、恶心、轻度呕吐DDP单药治疗恶性胸水

23(二)BLM治疗恶性胸水的主要机制为硬化作用，为欧美治疗恶性胸水使用最多的抗癌药见硬化剂治疗

24（三）ADM兼具较强的胸腔硬化作用和抗癌作用推荐剂量20～80mg＋NS50～100ml，临床报道有效率60～70％分子量较小，在胸腔内吸收较迅速，有报道ADM100mg注入胸腔后，近50％患者血浆中药物浓度与胸腔表现同一时相变化主要副作用为胸痛、胃肠道反应、部分患者轻度骨髓抑制、少数发热

25（四）VP-16除抗癌作用外，有较强的胸膜硬化作用小样本临床研究RR77％，但不同研究结果有较大差异

26生物反应调节剂控制恶性胸水作用机制尚无一致看法，主要认为刺激免疫细胞释放细胞因子，促进胸膜纤维化增厚和粘连。此外，可兼有免疫抗肿瘤作用及产生化学性胸膜炎作用。

27（一）干扰素90年代初较多用于治疗胸水的生物制剂文献报道的使用剂量300～7500万u不等，疗效与使用剂量有一定关系，但大剂量使用副作用增加主要治疗副作用为寒战、发热及胸痛等，大剂量使用可出现骨髓毒性

28作者例数剂量(万u)RR(%)副作用Rosso198829IFNα-2b500~200037.9CR27.6PR10.3较轻Davis199215IFNα-2b300～5000SD30剂量>2000万u出现发热、寒战、胸痛Goldman199320IFNα-2b5000～750070流感样症状3例出现骨髓毒性干扰素治疗恶性胸水

29（二）IL-2Astoul报道IL-2胸腔注射的Ⅰ期临床试验，22例恶性胸水（15例间皮瘤，7例NSCLC）采用IL-2连续5天灌注，MTD为2400万u/m2/d，推荐Ⅱ期临床用量为2100万u/m2/d，RR45％，CR1例，主要副作用为液体储留，发生率36％Chest1993,103,209

30（二）IL-2Viallat(1993)23例恶性胸水Ⅰ期、Ⅱ期临床试验，IL-2300~2400万IU/m2/d共5天：最高剂量的一例患者第8天死于肾衰，96％患者发生Ⅱ～Ⅲ度发热，使用退热药易控，其余副作用轻微RR21.7％，13个月生存率59％

31（三）短棒在欧洲多用，引起较强烈的炎症反应用量4mgqw用2～3次英国9个临床试验总RR32～90％，与BLM与四环素相似Beckenham报道129例恶性胸水使用CP3.5～14g胸腔注入，RR76％，主要副作用为疼痛43％、恶心39％、发热5％

32（四）OK-432为链球菌制剂，治疗恶性胸水、腹水均有报道日本最近报道OK-432胸腔注入后，直接刺激中性粒细胞及淋巴细胞使其释放成纤维细胞刺激因子，引起胸膜纤维化，对治疗有效的患者行尸检发现大量胸膜纤维组织形成与抗癌药合用，疗效比单用高

33(五)胞必佳、高聚金葡素为近年较常用治疗恶性胸水生物制剂胞必佳用量400～600µg，RR83.3%高聚金葡素用量5000～10000u，RR82%常见副作用为寒战、发热(86.4%)、胸痛(41.9)、轻度胃肠道反应（13.5%）

34胸膜放疗采用全胸移动条60Co放疗或采用60Co和电子线混合照射全胸膜治疗恶性胸水有一定疗效，但缺乏大宗报道，实际疗效需进一步研究

35胸膜剥离术其他侵入性较小的方法难控复发者预计生存>3个月一般情况可耐受综合肿瘤情况及预后考虑有价值者（N与M状况）适应症

36恶性腹水病因消化道肿瘤（胃肠道癌、胰腺癌、肝癌）生殖系统肿瘤（卵巢癌、宫内膜癌）其他：肉瘤、ML等

37恶性腹水发生机制肿瘤损伤浆膜，引起毛细血管通透性增加肿瘤压迫或血管、淋巴管栓塞全身状态低下－严重低蛋白血症

38良恶性腹水鉴别恶性感染性漏出性比重>1.018>1.018<1.018蛋白>30g/l腹水/血清白蛋白>0.5>30g/l<30g/lLDH>3.34μmol.s-1/l腹水/血清LDH>1>3.34μmol.s-1/l<3.34μmol.s-1/lADATB时增高FN>75μg/l>75μg/l<75μg/l

39恶性感染性漏出性胆固醇>1.24μmol/l>1.24μmol/l<1.24μmol/l铁蛋白>500μg/l腹水/血清>1.0>100μg/l<100μg/l溶菌酶<23mg/l>23mg/l肿瘤标记物CEA/AFP/CA125/CA199/β-HCG增高细胞学检查肿瘤细胞细胞遗传学及免疫学腹水染色体异常单克隆抗体检查

40腹水细胞学诊断Garrison(1986)报道腹水细胞学检查阳性率60％Tseng(Gynecol-oncol2001)报道腹水常规细胞学检查敏感性96％，特异性100％；腹水端粒酶检测敏感性100％，特异性90％

41恶性腹水的治疗利尿剂腹腔穿刺放液腹腔内药物治疗全身化疗分流术开腹手术

42腹水治疗－利尿剂一般效果不佳对巨大肝肿瘤压迫引起门脉高压腹水的疗效较好

43腹水治疗－腹腔穿刺放液单纯穿刺放液对缓解症状见效，但复发率高多次反复穿刺可能发生感染、水电解质失衡、蛋白丢失、穿刺部位种植等并发症

44腹水治疗－腹腔内药物治疗大部分恶性腹水的发生与腹腔肿瘤的存在或残留有关，因此，腹腔化疗为主要的局部治疗（腹水治疗可参考一般腹腔化疗经验）

45腹腔化疗优势由于腹腔化疗药物的消除首先经门脉系统吸收入肝脏代谢，因而原形药物在体循环浓度很低，全身副作用小腹腔化疗可使用较大剂量药物，局部药物浓度高，高浓度药物直接与肿瘤细胞接触可提高杀伤力可选用有效药：DDP/CBP、VP-16、MMC、Ara-C、Topotecan，此外5-FU、Mitoxantron也有报道

46腹腔化疗－DDP/CBP较多Ⅱ期临床研究表明铂类方案的腹腔化疗对卵巢癌有效且有一定的CR率，并且可延长卵巢癌患者的生存，此外，铂类方案的腹腔化疗对胃肠道肿瘤、胰腺癌、乳腺癌、肺癌及肉瘤的腹水有效

47腹腔化疗－DDP/CBP影响铂类腹腔化疗疗效的因素：既往全身化疗的疗效：既往铂类全身化疗有效者约1/3可CR（卵巢癌），既往铂类全身化疗完全无效者腹腔化疗效果不佳腹腔肿瘤大小：DDP/CBP在腹腔中渗透组织深度为1～2mm，T>2cm患者单纯腹腔化疗的疗效不佳

48腹腔化疗－MMCSayag(1993)18例胃癌等患者腹腔灌注MMC60mg+NS6000ml（CHPP）药动学：血浆MMC峰浓度45min达到，仅0.4mg/l，很快下降腹腔液MMC下降达总量的54.1%腹腔组织活检显示大量吸收8.3mg/kg

49腹腔化疗－MMCLoggie(1997)34例胃肠癌腹腔转移患者，其中12例伴腹水，减积术后使用MMC30～50mg腹腔灌注（CHPP）：腹水患者腹水控制率75％，MST10.1月无腹水患者预防腹水发生有效率100％，MST32.7月

50腹腔化疗－Ara-C1978年美国NCI最早使用于腹腔治疗，之后许多Ⅰ、Ⅱ期临床试验证实了Ara-C腹腔使用的合理性与有效性部分研究表明Ara-C与DDP有协同作用，临床研究显示Ara-C+DDP可用于腹腔治疗

51腹腔化疗－MitoxantronLorusso（1994）19例复发卵巢癌腹水，Mitoxantron20～30mg/m2，每4周重复RR15/19，其中4例肿瘤较大未见缩小但腹水减少血浆Mitoxantron浓度低（1～30ng/ml），数小时达峰浓度耐受性好

52腹腔化疗小结药物选择可参考全身化疗的敏感性胃肠道肿瘤腹水选用DDP(100mg)/CBP(300~500mg)、VP-16(300mg)、MMC(10~20mg)、FUDR(5-FU)1～2g，可采用两药或三药联合，全身化疗并重卵巢癌腹水选用DDP(100mg)/CBP(300mg/m2)、Taxol(135~175mg/m2)、Ara-C(10-4~10-3mol/l)、Mitoxantron(10mg/m2)，腹腔化疗肿瘤控制率较高

53腹腔化疗小结DDP总量100mg不需水化及硫代硫酸钠腹腔化疗通常保持腹腔总液量为1500～2000ml，可使用低右250～500ml预防腹腔粘连，腹腔液不必抽出，简便且减少腹腔感染等并发症CHPP未能开展，有一定局部并发症

54腹腔治疗－生物制剂IFN-、IFN-IL-2TNF

55腹水治疗－分流术分流术多用于多次药物治疗复发难治的腹水，随着腹腔内药物的发展，分流术运用渐少Googh报道缓解率、生存率、生活质量与多次腹穿无差异常见副作用为发热，其次为腹腔感染、肿瘤血道播散，再次为肺淤血、分流管阻塞，罕见DIC

56腹水治疗－分流术Bieligk(2001)回顾总结1980-1996年MemorialSloan-KetteringCancerCenter51例非生殖系统恶性腹水行腹腔-腔静脉分流术患者预后因素分析：平均生存仅52天，推荐非胃肠道患者使用术前血BUN、Cr、BUN/Cr为预后相关因素术前血BUN<17或Cr<1.1或BUN/Cr<19提示手术预后较好

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58腹水治疗－手术开腹电灼腹膜结节或减积术，常与腹腔化疗联合运用

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60谢谢