从循证医学和指南变迁看ACS的抗栓治疗课件

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1、从循证医学和指南变迁看ACS的抗栓治疗1对ACS发病机制的认识1910年苏联Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI，3例尸解发现冠状动脉有血栓形成直至80年代初,血栓的作用意见不一抗栓治疗未受重视270年代末80年代初对ACS认识的突破1980年Dewood等在新英格兰医学杂志发表的文章，具有划时代意义。STEMI4h87%血栓闭塞12~24h65%血栓闭塞80年代早期逐渐对ACS发病机制有了统一认识：不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成抗栓治疗得到重视，展开一系列试验研究380年代中期确立了抗血小板和抗凝治疗在ACS治疗中的地位

2、ISIS-2（17187例患者）试验为最具代表性研究after:ISIS-Group,LancetII(1988)349死亡累计数随机天数链激酶+阿司匹林链激酶阿司匹林安慰剂（死亡率下降53%）4ACS抗血小板和抗凝治疗的必要性血小板在ACS中的中心作用血小板在血栓形成过程中起关键作用(始动因素)血小板也是炎症、动脉粥样硬化形成的关键调节因子白血栓(血小板+白细胞)是可逆的，为血栓形成的早期阶段-NSTE-ACS凝血酶在红色血栓形成中起关键作用红血栓(血小板+白细胞+纤维蛋白+红细胞)是血栓形成的最终结果-STEMI，少部分可自溶STEMI：再堵塞与

3、再灌注交替出现5稳定斑块与不稳定斑块7组织因子血浆凝血级联反应凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集GPIIb/IIIa构象激活胶原血栓烷A2ADPAT阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂比伐卢定Xa因子低分子肝素磺达肝素TRA抗血小板抗凝AT抗栓是ACS治疗的关键8抗血小板治疗的基石是阿司匹林ATC荟萃分析(n=135000)00.51.01.52.0不稳定心绞痛冠状动脉血运重建稳定型心绞痛总体危险比（可信区间）阿司匹林vs.对照组危险降低％P<0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于对照组Antithrombot

4、icTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86治疗AMI病人5周，每1000人可减少死亡24人2年，每1000人可减少MACEs36次10阿司匹林的百年传奇历史11阿司匹林----循证医学证据最充分的药物之一超过200个大规模随机临床对照研究参与人数超过20万人安全性可靠：经过110年临床应用验证世界各国指南一致推荐阿司匹林用于血管事件预防美国新闻周刊80年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物12AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.0.5

5、1.01.52.0500-1500mg3419160-325mg192675-150mg1232<75mg313抗血小板更好抗血小板更差阿司匹林剂量研究数OR(%)OddsRatio0出血发生率≥200mg3.7%<200mg2.8%<100mg1.9%Anyaspirin6523（P<.0001）单用对ACS等大量血栓的患者疗效较差14阿司匹林剂量高剂量对PCI患者无额外效益Lancet2010;376:1233阿司匹林低剂量阿司匹林高剂量CV死亡,MI或卒中15氯吡格雷治疗ACS的循证医学证据CLARITYTIMI-28：在标准溶栓和ASA治疗基

6、础上加用氯吡格雷使STE-AMI患者梗死相关动脉开通率增加36%；COMMIT/CCS-2：氯吡格雷使STE-AMI患者前4周的死亡率、再梗及中风发生率下降9%；CURE：持续服用氯吡格雷平均9个月使UA/NSTEMI患者心脑血管事件风险下降20%；CREDOstudy持续服用氯吡格雷12个月，心脑血管事件风险下降27%；ACOS:氯吡格雷降低STEMI患者出院后1年死亡率；CHRISMA：在ASA基础加用氯吡格雷28个月，使心血管疾病确诊患者缺血事件减少17.1%。17双重抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗1.BertrandMEetl.Eur

7、HeartJ2002;23;18091840.临床怀疑ACS体格检查ECG监测,采集血样诊断不明确持续ST段抬高非持续性ST段抬高GPIIb/IIIa溶栓、PCI高危低危强化：GPIIb/IIIa,早期介入：冠脉造影应激试验，冠脉造影第二次肌钙蛋白测定阳性两次阴性ASAPCI,CABG或内科治疗取决于临床和造影情况如果患者在5天内有可能进行CABG的话省略氯吡格雷ASA,氯吡格雷,LMWH,β-受体阻滞剂,硝酸酯类18ACS抗血小板治疗的欧美指南适应人群指南发表时间推荐内容NSTE-ACSACC/AHA2007年8月无论是否行PCI，都应尽早在阿司

8、匹林的基础上加用氯吡格雷300mg，随后给以每天75mg，至少1个月，最好维持12个月ESC2007年6月A