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《口腔组织病理学》重庆医科大学病理学教研室曹友德博士/教授
1复习牙体的组织学
2牙髓病一、牙髓炎牙髓充血急性牙髓炎慢性牙髓炎二、牙髓变性坏死三、牙髓吸收
3第一节牙髓炎(pulpitis)一般特点:疼痛；发生坏死；疼痛部位难以确定
4[病因]1．细菌最常见的因素，常是混合细菌感染，如链球菌、放线菌、卟啉菌。2．物理因素创伤热力3．化学因子消毒用的酚、硝酸银，硅酸盐粘固粉、磷酸锌水门汀垫底
5一、牙髓充血(pulphyperemia)生理性充血：牙齿发育期间、月经期、妊娠期。高空飞行时由于气压下降，牙髓呈现暂时充血状态。病理性充血：轻微的、低毒刺激牙髓组织，血管呈充血状态。常是急性牙髓炎的早期，可逆性牙髓炎
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8二、急性牙髓炎(acutepulpitis)可由牙髓充血或慢性牙髓炎的急性发作而来。[临床表现]以严重的疼痛为特点自发痛阵发痛放射痛难以确定患牙部位温度改变而加剧（早期冷刺激，逐渐热痛冷缓解）
9[病理]牙髓血管扩张充血、组织水肿，液体渗出，中性白细胞浸润和纤维蛋白渗出，形成急性浆液性牙髓炎。病变发展，局限小脓肿、多发小脓肿、牙髓液化坏死（急性化脓性牙髓炎acutesuppurativepulpitis）
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12三、慢性牙髓炎慢性牙髓炎(chronicpulpitis)多为龋病发展而来，也可是急性牙髓炎转变来[病理类型]慢性闭锁性牙髓炎慢性开放性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎慢性增生性牙髓炎
131．慢性闭锁性牙髓炎(chronicclosedpulpitis)有龋损或磨耗但末穿髓牙髓血管扩张充血，淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、肉芽组织形成。有时小脓肿形成。而其余牙髓正常。临床：冷热刺激疼痛，去除刺激后疼痛持续较长时间
142．慢性溃疡性牙髓炎(chroniculcerativepulpitis)常发生在有较大穿髓孔的病例，慢性发炎的牙髓组织暴露在口腔。病理改变为：有较大的龋洞，表面为炎性渗出物、食物残渣及坏死组织覆盖，深层为炎性肉芽组织。临床：冷热刺激疼痛，去除刺激后疼痛持续较长时间。食物碎片嵌塞引起剧烈疼痛
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163.慢性增生性牙髓炎(chronichyperplasticpulpitis)牙髓组织过度增生，经穿髓孔充满龋洞或突向口腔，又称牙髓息肉(pulppolyp)。多为儿童及青少年，发生在乳磨牙或第一恒磨牙牙髓息肉分为：溃疡性息肉表面为炎性渗出物和坏死组织覆盖，深层为肉芽组织上皮性息肉表面有复层鳞状上皮覆盖
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18临床：常无明显神经纤维，刺激不敏感，疼痛及探痛不明显
19第二节牙髓变性和坏死一、牙髓变性(degenerationofthepulp)牙髓组织退行性和功能性改变，称牙髓变性。常见有以下几种：1．成牙本质细胞空泡性变成牙本质细胞内和细胞间液体集聚形成水泡，挤压邻近的成牙本质细胞，使其体积缩小变形，一些细胞挤压在一起，状似稻草束。
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212．纤维性变胶原纤维均质状红染的玻璃样变。3.牙髓网状萎缩(reticularatrophyofthepulp)牙髓组织出现大小不等泡状间隙，其中充满液体，牙髓细胞减少，成牙本质细胞、血管和神经消失，呈现充满液体的纤维网状结构。
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234．牙髓钙化(pulpcalcification)有两种形式，一是髓石形成，多见髓室内。另一种是弥散性钙化，多见于根管内。
24二、牙髓坏死(necrosisofpulp)牙髓坏死多数是未经治疗的急慢性牙髓炎的自然结局。牙髓失去活力，失去正常的光泽。若牙髓坏死伴有腐败细菌感染而呈现黑绿色外观，称牙髓坏疽镜下表现为牙髓细胞核固缩、核碎裂、核溶解，牙髓结构消失
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26第三节牙体吸收(resorptionofteeth)生理性吸收：发生在乳恒牙交替乳牙脱落时，由于恒牙萌出时所产生的压力使乳牙牙根吸收。病理性吸收：分为内吸收和外吸收两种
27一、内吸收(internalresorption)从牙髓室内部发生的牙体吸收称牙内吸收或特发性吸收(idiopathicresorption)牙内吸收多数发生在单个牙，一般无自觉症状。如果吸收发生于牙冠部，有时肉芽组织可通过较薄的釉质，牙冠呈红色粉斑点。
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29X线片可见患牙显示圆形或卵圆形透射区，或髓室呈边缘不规则增大的透射区。
30显微镜下：牙髓被肉芽组织取代；成牙本质细胞和前期牙本质消失；牙髓腔面牙本质有不规则的凹陷，凹陷内可见胞浆红染的多核破骨细胞。
31二、外吸收(externalresorption)从牙表面开始的吸收过程，主要发生在恒牙根部。原因甚多，如慢性根尖脓肿、根尖肉芽肿可引起牙根吸收；牙周炎有深牙周袋时牙体可产生吸收；过大的咬合力和作正畸治疗时超过生理限度的机械力，皆可使牙根多数区域发生吸收。显微镜：被吸收牙根表面出现蚕食状小凹陷，可见凹陷内有破骨细胞
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33根尖周组织疾病(periapicaldiseases)简称根尖周病，系指发生在根尖周牙周膜、牙槽骨和牙骨质的疾病。多数继发于牙髓病，特别是牙髓炎症，感染通过根尖孔，刺激根尖周组织引起炎症反应。主要包括根尖周炎和根尖囊肿。
34第一节根尖周炎共同特点：血供丰富，易于痊愈；准确定位；淋巴丰富，淋巴结肿大根尖周炎根据发病的缓急分为急性和慢性。慢性根尖周炎又分为慢性根尖脓肿和根尖肉芽肿。
35[病因]1．感染为混合细菌感染，主要有G-厌氧菌如类杆菌、梭杆菌、放线菌等。2．创伤外伤；根管治疗器械穿出根尖孔；3．化学刺激根管治疗药物引起，如用亚砷酸过量或封药时间过长，或在根管内放置如甲醛甲酚等腐蚀性药物浸出
36一、急性根尖周炎(acuteperiapicalperiodontitis)[临床表现]患牙疼痛不敢咬合。浮出感和早接触。疼痛为自发性持续性、搏动性痛。但不受温度变化的影响，且能准确定位。当脓液集聚在骨膜下时疼痛达最高峰。常伴有全身不适、发热、白细胞增多，引流区淋巴结肿大疼痛等症状。
37脓液穿破骨膜，疼痛缓解，但软组织肿胀或皮下蜂窝织炎更明显，尤其是溶血性链球菌感染时。患者面部红肿、疼痛。
38[病理]根尖周的牙周膜、牙槽突血管扩张充血、组织水肿、大量中性粒细胞游出、组织坏死、形成脓肿称急性牙槽脓肿。脓液常沿阻力小的部位排出。突破口的位置常靠近唇颊侧牙龈。除此之外，也可经龋洞或深的牙周袋排脓。
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40二、慢性根尖周炎(chronicperiapicalperiodontitis)(一)慢性根尖脓肿(chronicperiapicalabscess)又称慢性牙槽脓肿[临床表现]多无明显的自觉症状，部分患者有咀嚼不适或咀嚼痛。有瘘管形成者可见患牙相对应的粘膜或皮肤上有肉芽状外观的瘘口，时有脓液排出。检查时患牙轻叩痛。
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42[病理]根尖区牙周膜内脓肿,中央为坏死液化组织和脓细胞，外周为炎性肉芽组织、纤维组织包绕。根尖牙骨质和牙槽骨有吸收破坏。若拔除患牙，可见根尖有污秽的脓性分泌物粘附，根尖粗糙不平。脓液穿破牙槽骨及粘膜或皮肤，形成龈瘘管或皮瘘管。瘘壁有复层鳞状上皮衬里。
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44（二）根尖肉芽肿(periapicalgranuloma)是指与死髓牙根尖区相连的炎性肉芽组织。是以增生为主的炎症。是慢性根尖周炎的主要病变类型。[临床表现]患牙多有深龋或由于牙髓坏死致牙齿变色和失去光泽。多数无明显症状，偶有疼痛。叩诊检查时有叩痛。X线片：根尖区牙周间隙增宽，有时有圆形透射影像
45[病理]根尖肉芽肿为附着在牙根尖部约绿豆大小的肉芽，与牙根尖区牙周膜相连，可随拔牙时一同拔出。镜下：根尖区可见增生的肉芽组织团块，可见含铁血黄素和胆固醇晶体沉积。根尖牙骨质和牙槽骨有吸收。
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47根尖肉芽肿内可见增生上皮团或上皮条索，相互交织呈网状。上皮性根尖肉芽肿，可转化成根尖囊肿。
48第二节根尖囊肿根尖囊肿(radicularcyst)是颌骨内最常见的牙源性囊肿。通常继发于慢性根尖脓肿或根尖肉芽肿。[临床表现]多无自觉症状，常和一死髓牙相连。牙体无光泽，呈黄色或灰色。大小不等，直径1-2cm，大者可达鸡蛋大。较大的囊肿常致颌骨膨胀，骨密质变薄X线:根尖区透射影，边界整齐，轮廓清楚
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50[病理]根尖囊肿由衬里上皮、纤维囊壁和囊内容物构成。上皮为无角化复层鳞状上皮，个别可见假复层纤毛柱状上皮。上皮外为纤维囊壁环绕。囊壁内可有含铁血黄素和胆固醇晶体沉积。囊内为囊液，囊液呈棕黄色透明状，主要成分为水分、电解质、蛋白质。涂片镜下可见长方形缺一角的胆固醇晶体。有时衬里上皮和纤维囊壁内可见透明小体，呈弓形，环状、发夹状或棒状，均质、嗜酸染色。
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