循证医学-第二章如何实施EBM课件

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1、循证医学Evidence-BasedMedicine流行病学教研室谢娟第二章如何实施EBM2022/10/311“以患者为本，探索临床干预的真实疗效-记IainChalmers的成长奋斗历程”www.cochrane.org2022/10/312公共邮箱ebmxiejuan@yahoo.cn密码：ebm20122022/10/313内容提要实施循证医学的举例实施循证医学的步骤2022/10/314循证医学－－概念有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。－－D

2、avidSackett＆MuirGray2022/10/315寻找证据医生知道发病3h内静脉使用t-PA对该病人有益。但目前已经超过发病后3h。是否可在3h后使用t-PA或其他溶栓药物？应使用静脉还是动脉途径给药？检索Cochrane图书馆2000年第4期的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。检索策略：“thrombolysis”and“stroke”2022/10/317检索结果系统评价共3篇1992/2000，WardlawJM，溶栓对急性缺血性脑卒中的效果(与不用溶栓治疗的比较)2001，LiuM，溶栓疗法的不同剂量、不同给药途径和

3、不同药物对急性缺血性脑卒中的疗效比较检索时间：30min2022/10/3182001，LiuM8个RCTs，1334例病人，所有研究随访均少于1个月。作者结论：较高剂量的溶栓药物组致死性颅内出血增加约5倍(OR=5.02，95%CI1.56-16.18)。但结果来自低事件率资料，CI范围较宽，结果的精确性较差，同时缺乏远期功能状态资料，故低剂量组是否利大于害目前尚不能作结论。不同药物的作用没有显著性差异。2022/10/3110应用证据医生建议：结合该病人情况，可以考虑静脉(尚没有动脉途径优于静脉的证据)使用t-PA，剂量不要过大。如果病人或医生

4、不愿意冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益，也可以不使用溶栓治疗而立即使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症等措施，有条件时进入脑卒中病房。病人意见：病人及家属考虑到价格的昂贵和担心出血的风险，最终选择放弃溶栓治疗。2022/10/3111图循征医学实践示意图最新医学研究成果（寻找证据）（科学决策）现有医疗条件既往医学研究成果（临床经验）最佳诊疗方案（患者意见）最佳证据临床医生患者（生病就医）（临床实践）2022/10/31122022/10/3114二、循证医学实践的步骤步骤1：提出需解决的临床问题；步骤2：检索和收集最好的相关证据；

5、步骤3：严格评价证据；步骤4：应用最佳证据指导临床决策；步骤5：通过实践进一步提高。12345EBM2022/10/3115问题的构建构建不好的问题构建良好的问题干预措施病人类别1.t-PA对脑卒中病人有效吗？干预措施临床结局病人类别对照措施2.t-PA与不用t-PA相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？t-PAandstroke426/73篇t-PAandAIS186/38篇t-PAandAISandprognosis3/2篇People-Intervention-Comparison-Outcomes2022/10/3117步骤1：提出需

6、解决的临床问题问题例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2.所要评价的干预措施?Salmeterol喷雾治疗3.所考虑的对照治疗?…与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比较……4.最重要的疗效结果是什么?…..控制症状和预防远期的肺损害?"“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何?"举例2022/10/3118提出问题过程中的困难在临床上可能遇到了问题但不知道从何开始？当我们有了问题但难以清楚地表达？当我们面对的问题多而时间少的时候，从何开始？哪个问题对病人的生命健康最

7、重要？哪个问题与我们临床工作的需要关系最大？在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性？哪个问题最令人感兴趣？哪个问题可能在临床实践中再次出现？从病人的角度考虑和提出问题。2022/10/3119步骤2：证据的来源与检索证据的来源期刊电子光盘、电子数据库参考文献目录与同事、专家、药厂等联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等个人通信检索方式计算机检索与手工检索2022/10/3120步骤2：证据的来源与检索证据的类型原始研究证据研究原著专家意见、信件等二次研究证据系统评价实践指南其他针对治疗指南的综合研究证据2022/10/3

8、121步骤3：严格评价证据2022/10/3122评价标准1：研究证据的真实性内在真实性：对一个研究的结果所提供的证据进行