《病理学中如何实施循证医学》

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1、《病理学中如何实施循证医学》-->《病理学中如何实施循证医学》-----医学相关论文精修循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)即遵循证据的医学,强调医学工应该注意并且慎重和准确地应用临床研究中得到的最新、最有力的科学证据,结合医师个人的临床经验,考虑患者的愿望来诊治疾病[1]。代写硕士论文目前,EBM已广泛地应用于医疗卫生各个领域,包括临床药物治疗、疾病预防和预后研究、生命质量评价、卫生决策分析等,产生了诸如循证内科学、循证护理学、循证卫生决策等分支学科。循证病理学也已初现端倪[2,3]

2、。一、病理学中实施循证医学的必要性1.临床外科病理学中实施EBM的必要性:病理诊断属于诊断性检验范畴,常常被视为疾病诊断的金标准之一。Fleming[2]提出作为临床医学的组成部分,外科病理学也需要不断审视自身的证据基础。这一审视可以概括为两个方面:(1)病理读片中形态学识别和判定的重复性如何?(2)各种形态学指标(如细胞密度、异型性等)与疾病诊断、治疗和预后的相关性如何?一般而言,诊断性检验的可靠性依赖于结果的可重复性,病理诊断依赖于对视觉形象的分析,得出的是定性结果,诊断存在一定的主观性和变异度。近年来国外文

3、献刊载了不少关于病理诊断重复性研究的报道[4,5],主要方法是通过不同病理医师对相同组织切片或同一病理医师先后两次或多次对相同组织切片进行观察,然后使用Kappa统计学分析来检测读片结果的重复性。研究结果表明:在绝大多数情况下,病理诊断能够获得很好的重复性,但有些疑难疾病的病理诊断目前还存在着重复性较差的问题,如不典型的淋巴瘤和一些交界性病变等。认为如果某种病理诊断不能在病理医师间和同一病理医师的各次观察中重复,说明这种疾病的病理诊断标准还需要继续改进,需要寻找新的“证据”,这就是临床病理学研究的一项重要任务,是

4、二百多年来病理学不断发展的主要原因,也是病理学未来永无止境的追求。另一方面,由于人类对疾病的认识是一个不断加深和变化的过程,受到时代和客观条件的制约,不可避免地存在认识上的局限性。比如对诊断所使用的形态学指标的评价,以车辐状排列为例,它曾经被视为诊断恶性纤维组织细胞瘤的特征性构象之一,但在实践中发现车辐状排列也可出现在纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性外周神经鞘膜瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤,甚至炎性假瘤。而在一组软组织平滑肌肉瘤研究中发现:37.5%的病例因兼具车辐状排列和多型性的组织学构象而被误诊为恶性纤维组织细胞瘤[6

5、]。从而认识到出现车辐状排列的并不一定就都是恶性纤维组织细胞瘤,对这一重要的诊断形态学指标就有了重新审视和研究。因此,在外科病理学中引入循证的观念,对病理诊断的重复性和形态学指标的有效性进行评价是必要的。寻找新的临床病理指标,经过循证医学方法验证,提供更多、更可靠的反映疾病预后和指导治疗的信息更是大有可为。2.基础医学研究成果应用到临床实践过程中需要实施EBM:作为基础医学与临床医学的桥梁学科,病理学既有基础性的一面,又与临床医学密切相关。这种独特性使得病理学能够把生物化学、免疫学、遗传学等基础学科的研究成果充分

6、地运用到临床实践中,这应是病理学工作的重要任务,也是病理学不同于纯基础研究的魅力所在。病理学把基础医学的科学性导入临床医学中,避免了后者的经验性和艺术色彩。随着分子病理学的迅猛发展,大量肿瘤基因及其蛋白产物的异常表达被作为分子生物学标记用于肿瘤的诊断、生物学特性的识别、治疗方案的选择,特别是肿瘤的预后研究。如抑癌基因p53、癌基因Her-2(即c-erbB-2)、肿瘤转移基因nm23及其癌蛋白等。尽管相关文献层出不穷,对这些标记价值的评估也还存在争议。此外,研究的实验方法多种多样,如测定基因扩增的技术包括荧光原位

7、杂交、狭缝印迹和Southern印迹等。这些研究不一致性带来的问题也需要新的途径来解决。EBM的思想和方法是我们分析、评价基础医学研究成果和推广到临床应用的有力武器。3.病理学科研水平的提高需要EBM:临床病理学科研工作以病例对照研究、队列研究、系列病例总结和专家意见为主。根据美国肿瘤临床协会对研究证据的5级分类标准[7],前两者存在各种未知的和难以定量的混杂因素和更多的偏倚,因而证据论证强度定为3~4级。后两者尽管也是医学实践的总结,因缺乏严谨的科研设计和方法学保证,其结论常带有主观性和偏向性,论证强度定为5级

8、。Heatley[8]指出,如果病理学的任务是提供疾病诊断、肿瘤分级分期等方面的信息,EBM的方法学(如Meta-分析)又适用于这些领域,就应充分发挥EBM的作用。病理学研究中病例数偏少是经常遇到的问题,而小样本研究容易受各种偏倚的影响。运用Meta-分析对多个小样本研究进行合并,可以增加研究的统计学效力和研究结论的可靠性,甚至合并后的数据可以产生有统计学意义的亚组。病理