ACS治疗：当实践与循证交汇如何解读循证医学研究

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1、ACS治疗：当实践与循证交汇如何解读循证医学研究1传统医学/经验医学的治疗模式治疗选择预防发病或致死性事件(如：死亡，心梗，中风)治疗生化指标(如：血脂，血糖，血压)治疗症状(如：疼痛，发热)2循证医学的定义循证医学(evidence-basedmedicine):遵循证据的医学。“慎重、准确而明智地应用目前所能获得的最佳证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。”3治疗选择预防发病或致死性事件(如：死亡，心梗，中风)治疗生化指标(血脂，血糖，血压)治疗症状(疼痛，发热)循证医学的治疗模式4经验医学(传统医学

2、)与循证医学差异传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统、全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心5临床试验的重要性6从传统医学、基础医学到循证医学：β阻滞剂治疗慢性心衰的启示治疗目的：终点不同，意义不同。（兼亚组分析问题）替代终点的意义：CAST研究的教训从抗血小板药物治疗试验的历史看传统医学、临床医学和基础医学的关系将研究的结果用于具体病人避免陷入误区如何解读循证医学中的临床试验7传统医学药理学：交感神经β受体阻滞剂阻断交感神经，具有负性肌力作用。8例病人接受静脉心得安治疗4例

3、有心梗史，用药后射血分数下降，舒张末期容积增加。因此不能用于心衰病人。ColtartJ,etal.BrHeartJ.1975;37:3578心力衰竭的病理生理学进展40年代60年代80年代液体潴留泵功能障碍神经激素异常9慢性β肾上腺素能激活在衰竭心脏中的作用高血浆去甲肾上腺素β受体下调心脏功能低心肌细胞受损，心室重构心脏功能障碍心力衰竭10衰竭和非衰竭心脏β1和β2受体密度受体密度（fmol.mg)β1受体β2受体无衰竭衰竭020406080***P<0.05P=NS***11心衰患者血浆去甲肾上腺素水平与病死率的关系累计死亡率(%)月NE>900pg/mlNE600-900NE

4、≤600pg/ml10080604020001224364860总体P<0.000112交感神经系统长期激活的不良作用1.心肌细胞功能障碍和死亡2.心肌缺血3.心律失常4.心率增快5.血浆去甲肾上腺素水平较高者，远期病死率更高。13b1受体a1受体心室重构b2受体交感神经激活比索洛尔美托洛尔心得安卡维地洛）14β阻滞剂的不同特点*抗氧化作用,抗内皮素作用，抗增生作用b1阻滞b2阻滞a1阻滞ISA其它作用*卡维地洛+++++++++-+++美多心安+++----比索洛尔+++----布新洛尔++++++-?-15卡维地洛(n=696)对照组(n=398)05010015020025

5、03003504001.00.90.80.70.60.5降低死亡危险65%p<0.001Packeretal(1996)Lancet(1999)02004006008001.00.80.60比索洛尔对照组p<0.0001生存率降低死亡危险34%TheMERIT-HFStudyGroup(1999)死亡率03691215182120151050对照组美托洛尔p=0.0062降低死亡危险34%USCarvedilolStudyCIBIS-IIMERIT-HF生存率用药时间（天）用药时间（天）用药时间（月）16布新洛尔治疗心力衰竭：BEST试验17从传统医学、基础

6、医学到循证医学：β阻滞剂治疗慢性心衰的启示治疗目的：终点不同，意义不同。（兼亚组分析问题）替代终点的意义：CAST研究的教训从抗血小板药物治疗试验的历史看传统医学、临床医学和基础医学的关系将研究的结果用于具体病人避免陷入误区如何解读循证医学中的临床试验18心衰加重者的％p=0.001地高辛:0.125-0.5mg/d(0.7-2.0ng/ml)EF<35%NYHAII-III(地高辛+利尿剂+ACEI)运动时间和LVEF亦显著减少.地高辛对心衰发展的作用(1993年)NEnglJMed1993;329:1安慰剂n=93撤除地高辛地高辛n=853010020100802004060

7、天RADIANCE试验19问题洋地黄中毒发生增加洋地黄是否会增高心肌梗死后心衰病人的死亡危险？对1000例心梗患者进行病例-对照研究，发现洋地黄是猝死的重要危险因素。（OR=9.59）。KambaraHetal.JCardiol.1995;25:5520DIG试验(1997年)6801例心脏收缩功能不全病人，被随机分配至地高辛组或安慰剂组。治疗37月后总病死率35%，两组间无显著差别。地高辛治疗组病人因心衰加重而死亡或住院者显著少于安慰剂组。NEnglJMed1997;336:5