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循证医学Evidence-BasedMedicine流行病学教研室谢娟第二章如何实施EBM2022/10/311
1“以患者为本，探索临床干预的真实疗效-记IainChalmers的成长奋斗历程”www.cochrane.org2022/10/312
2公共邮箱ebmxiejuan@yahoo.cn密码：ebm20122022/10/313
3内容提要实施循证医学的举例实施循证医学的步骤2022/10/314
4循证医学－－概念有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。－－DavidSackett＆MuirGray2022/10/315
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6寻找证据医生知道发病3h内静脉使用t-PA对该病人有益。但目前已经超过发病后3h。是否可在3h后使用t-PA或其他溶栓药物？应使用静脉还是动脉途径给药？检索Cochrane图书馆2000年第4期的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。检索策略：“thrombolysis”and“stroke”2022/10/317
7检索结果系统评价共3篇1992/2000，WardlawJM，溶栓对急性缺血性脑卒中的效果(与不用溶栓治疗的比较)2001，LiuM，溶栓疗法的不同剂量、不同给药途径和不同药物对急性缺血性脑卒中的疗效比较检索时间：30min2022/10/318
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92001，LiuM8个RCTs，1334例病人，所有研究随访均少于1个月。作者结论：较高剂量的溶栓药物组致死性颅内出血增加约5倍(OR=5.02，95%CI1.56-16.18)。但结果来自低事件率资料，CI范围较宽，结果的精确性较差，同时缺乏远期功能状态资料，故低剂量组是否利大于害目前尚不能作结论。不同药物的作用没有显著性差异。2022/10/3110
10应用证据医生建议：结合该病人情况，可以考虑静脉(尚没有动脉途径优于静脉的证据)使用t-PA，剂量不要过大。如果病人或医生不愿意冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益，也可以不使用溶栓治疗而立即使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症等措施，有条件时进入脑卒中病房。病人意见：病人及家属考虑到价格的昂贵和担心出血的风险，最终选择放弃溶栓治疗。2022/10/3111
11图循征医学实践示意图最新医学研究成果（寻找证据）（科学决策）现有医疗条件既往医学研究成果（临床经验）最佳诊疗方案（患者意见）最佳证据临床医生患者（生病就医）（临床实践）2022/10/3112
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14二、循证医学实践的步骤步骤1：提出需解决的临床问题；步骤2：检索和收集最好的相关证据；步骤3：严格评价证据；步骤4：应用最佳证据指导临床决策；步骤5：通过实践进一步提高。12345EBM2022/10/3115
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16问题的构建构建不好的问题构建良好的问题干预措施病人类别1.t-PA对脑卒中病人有效吗？干预措施临床结局病人类别对照措施2.t-PA与不用t-PA相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？t-PAandstroke426/73篇t-PAandAIS186/38篇t-PAandAISandprognosis3/2篇People-Intervention-Comparison-Outcomes2022/10/3117
17步骤1：提出需解决的临床问题问题例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2.所要评价的干预措施?Salmeterol喷雾治疗3.所考虑的对照治疗?…与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比较……4.最重要的疗效结果是什么?…..控制症状和预防远期的肺损害?"“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何?"举例2022/10/3118
18提出问题过程中的困难在临床上可能遇到了问题但不知道从何开始？当我们有了问题但难以清楚地表达？当我们面对的问题多而时间少的时候，从何开始？哪个问题对病人的生命健康最重要？哪个问题与我们临床工作的需要关系最大？在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性？哪个问题最令人感兴趣？哪个问题可能在临床实践中再次出现？从病人的角度考虑和提出问题。2022/10/3119
19步骤2：证据的来源与检索证据的来源期刊电子光盘、电子数据库参考文献目录与同事、专家、药厂等联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等个人通信检索方式计算机检索与手工检索2022/10/3120
20步骤2：证据的来源与检索证据的类型原始研究证据研究原著专家意见、信件等二次研究证据系统评价实践指南其他针对治疗指南的综合研究证据2022/10/3121
21步骤3：严格评价证据2022/10/3122
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23评价标准1：研究证据的真实性内在真实性：对一个研究的结果所提供的证据进行严格的评价，所获得的真实性的结论，叫做内在真实性（internalvalidity）。外在真实性：同一疾病的同一或类似的多个单一的研究证据，在经过严格评价确定了具有良好的内在真实性的基础上，将其归纳在一起进行分析评价，所获得的真实性的结论，叫做外在真实性（externalvalidity）。如果内在真实性有问题，评价外在真实性就毫无意义。2022/10/3124
24科研设计的科学性诊断标准及纳入/排出标准选择性偏倚测量性偏倚混杂偏倚及其处理机遇因素患者的依从性内在真实性研究成果提供的证据弃之弃之弃之弃之弃之临床分析或弃之弃之否否有有不能消除大不好2022/10/3125
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26EvidencePyramid2022/10/3127
27研究对象疗效评定无效有效对照组试验组无效有效随机分组试验组治疗方案对照组治疗方案治疗结果治疗结果结果指标测定图3RCT原理示意图随机化失访/退出盲法RCT2022/10/3128
28Cochrane系统评价中常用的 质量评价标准---Jadad量表2022/10/3129
29评价标准1：研究证据的真实性医学实践问题与最好最切实可行的研究设计常见病因：前瞻性研究罕见疾病病因和罕见药物不良作用：病例对照研究干预效果和常见不良作用：随机对照试验诊断方法的准确性：横断面研究疾病的预后：前瞻性研究和临床试验系统评价适合于总结所有这些问题的原始研究！2022/10/3130
30评价标准2：临床意义的重要性2022/10/3131
31例：加强胰岛素疗法预防糖尿病视网膜病变的RCTs的系统评价NNT=1/ARR(绝对危险降低率)ABI:绝对效益增高率，ABI=EER-CER(有效率/治愈率)RBI:相对效益增高率，RBI=(EER-CER)/CER2022/10/3132
32例：加强胰岛素疗法预防糖尿病视网膜病变的RCTs的系统评价结论：根据结果可以判断对糖尿病患者的加强胰岛素治疗，对预防眼底视网膜病变的效果以及血红蛋白的增高确有临床疗效，应予以肯定；但其副效－－症状性低血糖发生率却远高于对照组，而且每治疗3位患者就发生1例低血糖，这对患者的健康与生存质量有一定影响。这将提供临床医生对患者治疗的利弊权衡做参考。2022/10/3133
33图影响循证决策的因素及其相互关系医疗条件病人意见最佳证据决策者的知识和经验EBM评价标准3：临床适用性的评价2022/10/3134
34步骤4：应用证据指导决策最佳证据应当尽快用以指导临床实践；无效或有害的证据应该立即停止使用；对于尚无定论的证据，则可以为进一步的研究提供信息。2022/10/3135
35实践总结提高步骤5：通过实践进一步提高2022/10/3136
36步骤5：通过实践进一步提高对应用证据之后的结果进行再评价，又称为后效评价。评价可从两方面进行：应用证据之后，临床应用质量是否有改进？应用证据之后，临床科研质量是否有提高？2022/10/3137
37TheactualpatientsRCTsSR2022/10/3138
38TheEffectsofGreenTeaConsumptiononIncidenceofBreastCancerandRecurrenceofBreastCancer:ASystematicReviewandMeta-analysis2022/10/3139
39成功实施EBM的要素证据证据、临床专业知识和经验以及病人三要素之间并非孤立。相反，三者之间的关系决定了证据是否有力。要强调的是，医学学科的科学性、人文性、实践性决定了证据的多元性特征，即证据不仅来源于定量研究，尤其是RCT的结果，还包括来源于其他设计的研究结果，例如非RCT、质性研究、描述性研究、专家意见等。证据固然重要，但是证据不等于决策！2022/10/3140
40成功实施EBM的要素实施某项干预措施时所处的具体情形具体情形包括所处环境的主流文化、人际关系、领导方式和管理方式等。如果环境中医护人员仅仅以完成日常工作为目标，墨守陈规、个人缺乏改革的动机、组织上缺乏完善的管理和监督机制，则很难实施EBM，干预方案的有效性将受到质疑。2022/10/3141
41成功实施EBM的要素促进因素促使证据应用的方法改变医护人员的态度、习惯、技能、思维方式和工作方法领导者的开放式风格、支持性行为、探究式思维方法，以及可靠的、自信的、非评判性的作风有效的沟通和激励机制2022/10/3142
42流行病学在循证医学中 的地位和作用“生产”证据的科学方法决策过程中利用证据所必需的知识技能2022/10/3143
43课后阅读阅读并评论同一研究领域的一篇系统评价、一篇传统综述和一篇原始论文(可以选自系统评价/传统综述后面的参考文献)。2022/10/3144
44谢谢2022/10/3145
