太阳病变证纲要及热证ppt课件

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第四节太阳病变证

1第四节太阳病变证一、辨治纲要（一）变证治则太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（16上）【提要】太阳病变证的概念及治则。【释义】1.坏病成因；2.坏病证候特征；3.坏病治疗原则。

2第四节太阳病变证一、辨治纲要1、坏病的临床可能病因：医者行为，药物因素，正气不足，护理不当。补充：太阳病误治后见证举例(柯琴)误汗：遂漏不止、心下悸、脐下悸。妄吐：饥不能食、朝食暮吐、不欲近衣。妄下：结胸痞硬、协热下利、胀满清谷。火逆：发黄、圊血、亡阳、奔豚。

3第四节太阳病变证一、辨治纲要2、坏病的主要特征：一是原始证候发生变化，原有之经的病证已不复存在；二是不属传经之变，证候大多数已不属于六经病的本证；三是证候复杂，变化多端。

4第四节太阳病变证一、辨治纲要3、坏病的治疗方法：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。《广雅疏证》“逆，乱也”，“乱亦错也”。

5第四节太阳病变证一、辨治纲要（二）辨寒热真假病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。(11)【提要】举例说明辨认寒热真假的要点。【释义】1.辨别真寒假热；2.应用举例。

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8第四节太阳病变证一、辨治纲要太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。(120)【提要】论太阳病误治致脾胃气虚的变证。【释义】可用小半夏汤，或者丁香柿蒂汤，或者理中汤化裁。

9第四节太阳病变证一、辨治纲要病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。(122)【提要】论汗后致胃寒吐逆而见假热之证。【释义】1.证候分析2.可用小建中汤或理中汤加丁香、吴茱萸治疗。

10第四节太阳病变证一、辨治纲要（三）辨虚证实证发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。(70)【提要】论发汗后虚实两种不同的转变。【释义】1.证候分析；2.应用举例。

11汗后致虚案（1）师母体素瘦削，而微有痰饮之疾。数日前，偶感风寒，恶寒，头痛，发热，师疏表剂予之，稍瘥而未了了。再予之，如是者屡。余曾检得其一方，为桂枝三钱白芍三钱生草二钱浮萍三钱姜三片盖桂枝汤去大枣加浮萍也。服后，汗出甚多，微恶寒，神疲心痛，叉手自冒，徐按稍瘥，筋肉不舒，有如针刺，皮肤干燥，血脉色转褐，心动悸，头时眩，坐立不稳，自觉摇摇然，脉细小而弱。师母固知医者，因谓师曰：我今虚，法当补。互商之下，乃得上方。（注：原文在上，据讲课需要放在中）

12汗后致虚案（2）生半夏三钱炙草五钱当归三钱陈皮三钱白术三钱生黄芪三钱熟附块五钱党参四钱熟地二两干姜三钱川芎三钱炙乳没各三钱生米仁一两师母且曰：倘熟附而不效者，我明日当易生附也。其时方暮，心痛甚剧，筋肉牵掣亦良苦。进初煎，旋得安睡。夜半醒来，痛随大减。次早进次煎，精神大振。皮色较润，而行动渐渐如常矣。（《经方实验录》）

13太阳转阳明案（1）姚左发热，头痛，有汗，恶风，脉浮缓，（注：病者苔作黄色而且厚，此据后文补）名曰中风，桂枝汤加浮萍主之。川桂枝三钱生白芍三钱生草钱半浮萍三钱生姜三片大枣三枚服药后进热粥一碗，汗出后，诸恙可愈。汗出热不除，服后方，热除不必服。生川军三钱枳实三钱厚朴钱半芒硝二钱冲生甘草钱半

14太阳转阳明案（2）病者姚君持方去后，竟不敢服。质疑于恽铁樵先生之门人某君。某君曰：先解其表，后攻其里，是乃仲圣之大法也，安用疑为？卒从其言。服后汗出，果如方案所记，诸恙悉愈。不意半日许，复热，病者固不知此热却非彼热，姑壮胆服后方，竟便行而热除。三日，悉如常人。（《经方实验录》）

15第四节太阳病变证一、辨治纲要下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。(60)【提要】论误治后阴阳两虚的变证。【释义】1.证候分析；2.治疗方药。

16第四节太阳病变证一、辨治纲要未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。(75)【提要】论重发汗致心肾阳虚证及水寒伤肺致喘证。【释义】1.证候分析；2.相关治疗。

17第四节太阳病变证一、辨治纲要（四）表里先后治则本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。(90)【提要】论汗下先后运用原则。【释义】1.证候分析；2.具体应用相关条文。

18第四节太阳病变证一、辨治纲要伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。(56)【提要】根据小便清否辨表里证治。【释义】1.证候分析；2.应用举例。

19第四节太阳病变证一、辨治纲要不大便，头痛有热大便干燥，腹部胀痛；小便黄赤；日晡潮热燥屎内结大便困难，但不干，腹无所苦；小便清白；发热恶寒。风寒郁肺

20便秘案《续名医类案》之李士材医案：一人伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之浮而大，因思仲景曰：“伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，掩口谤甚，力以谵狂为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？

21第四节太阳病变证一、辨治纲要（五）标本缓急治则伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。(91)【提要】论太阳误下后表里缓急的治则。【释义】1.证候分析；2.用方之理。

22第四节太阳病变证一、辨治纲要病发热，头痛，脉反沉；若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。(92)【提要】表里同病里证为急当先治里的原则。【释义】1.证候分析；2.表里同病的治疗总结。

23第四节太阳病变证一、辨治纲要总结：表里同病的治则1.表证兼里实：先解表，后攻里。即“实人伤寒发其汗”里实急重：先攻里，再解表。2.表证兼里虚：先补里，后解表。即“虚人伤寒建其中”。3.表里证缓急相当，里证为实：表里同治。如106条。如124条。如91、92条。如大小青龙汤证、五苓散证。

24第四节太阳病变证二、证候分类（一）热证1.栀子豉汤类证1.栀子豉汤证、栀子甘草豉汤证、栀子生姜豉汤证发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。 发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。(76)发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。(77)伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。(78)【提要】热扰胸膈证的成因与证治。是否误治？

25第四节太阳病变证1.栀子豉汤类证1.证候分析（1）本证成因：伤寒汗、吐、下后，余热留扰胸膈。（2）病机：无形邪热扰于胸膈。（3）证候：轻证：心烦不得眠；重证：心中懊憹，反复颠倒；伴证：胸中窒，心中结痛，少气，呕，舌红苔白或舌苔黄白

26第四节太阳病变证1.栀子豉汤类证2.方药分析：治法：清宣郁热栀子—清热除烦，引无形之热屈曲下行；豆豉—透表宣郁，令陷入之邪透达外越。兼见少气，加甘草以益气，即栀子甘草豉汤。兼见呕吐，加生姜降逆和胃止呕，即栀子生姜豉汤。

27第四节太阳病变证1.栀子豉汤类证方后注：（1）先煮栀子，后纳豆豉。豆豉要包煎。（2）得吐者止后服为药后火郁得开，胃气得伸的反应。（见课本医案）

28第四节太阳病变证1.栀子豉汤类证栀子豉汤山栀香豉治何为。烦恼难眠胸窒宜。十四枚栀四合豉。先栀后豉法煎奇。栀子甘草豉汤及栀子生姜豉汤栀豉原方效可夸。气羸二两炙甘加。若加五两生姜入。专取生姜治呕家。

29心烦案（1）医案：袁某，男，24岁。患伤寒恶寒，发热，头痛，无汗，予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗出即瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪，神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐生恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁，面容怫郁。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病情，曰，心乱如麻，言难表述。

30心烦案（2）余曰无妨，此余热扰乱心神之候。乃书栀子豉汤一剂：栀子9g淡豆鼓9g先煎栀子，后纳豆豉。一服烦稍安，再服病若失。(《湖北中医医案选集·第一辑》1978：18)

31胃痛烦呕案（1）俞长荣医案：郑某，胃脘疼痛，医治之，痛不减，反增大便秘结，胸中满闷不舒，懊烦欲呕，辗转难卧，食少神疲，历七八日。适我下乡防疫初返，过其门，遂邀诊视。按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方多桂附、香砂之属。此本系宿食为用，初只须消导之品，或可获愈，今迁延多日，酿成“夹食致虚”，补之固不可，下之亦不宜。乃针对“心中懊烦”、“欲呕”二症，投以栀子生姜鼓汤：栀子9g生姜9g香豉15g分温作二服，若一服吐，便止后服。

32胃痛烦呕案（2）病家问价值，我说：一角左右足矣。病家云，前方每剂均一元以上，尚未奏效，今用一角之药，何足为力？请先生增药。我笑答云：姑试试，或有效。若无效再议未迟。病家半信半疑而去。服后，并无呕吐，且觉胸舒痛减，遂尽剂。翌日，病家来谢，称服药尽剂后，诸症均瘥，昨夜安然入睡，今晨大便已下，并能进食少许。(《伤寒论汇要分析》1964：66)

33小儿夜啼案聂惠民医案：马某，女，6个月，1989年8月1日初诊。代述：患儿平素夜卧安静，近三、四夜啼，哭闹难止，不知何故？视其小儿发育正常，营养尚佳，进乳正常，舌尖红，苔淡黄，指纹略紫。证属心肺郁热所致，拟清热养神之法。处方：生山栀6g豆豉3g甘草3g炙鸡内金10g三剂，水煎。每日一剂，分三次温服，药后夜卧安然无恙。（《聂氏伤寒学》2002:144）

34第四节太阳病变证1.栀子豉汤类证（2）栀子厚朴汤证伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。(79)【提要】论热扰胸膈兼腹满的证治。【释义】1.证候分析；2.方药分析；3.应用举例。

35第四节太阳病变证1.栀子豉汤类证1.证候分析（1）病因病机：伤寒误下，导致邪气内陷化热，郁于胸膈，滞于脘腹。（2）证候：心烦，腹满，卧起不安。

36第四节太阳病变证1.栀子豉汤类证2.治法和方义：治法：清热除烦，宽中消满方药：栀子厚朴汤栀子——清热除烦枳实、厚朴——利气以除满。

37第四节太阳病变证1.栀子豉汤类证栀子厚朴汤朴须四两枳四枚十四山栀亦妙哉下后心烦还腹满止烦泄满效兼该

38郁证(癔病)案（1）萧美珍医案：任某，女，26岁，1982年4月5日初诊。2年前因情志不遂致精神失常。发病前先觉胸中烦乱异常，脘腹胀满，坐卧不安，时常悲伤啼哭不能自控，继而两目不睁，呼之不应，移时症消如常人。一周或半月发作1次，遇精神刺激则发作更趋频繁。某医院诊为“癔病”，经暗示治疗稍有好转。近月来诸症加重，精神恍惚，终日烦闷不安，哭笑无常，口渴纳差腹满，尿黄便干。经色黑量少，经期正常。舌质红、苔黄，脉弦数。

39郁证(癔病)案（2）诊为郁证，证属肝郁化火，上扰心神。方药：山栀15g厚朴12g炒枳实10g日1剂，水煎服。10剂后自感腹内舒适，情志舒畅，食欲增进，舌红、苔黄，脉数。继以上方合甘麦大枣汤，进20剂后，症消病除，追访已结婚生子，至今末复发。(湖南中医学院学报1989：<2>)

40第四节太阳病变证1.栀子豉汤类证（3）栀子干姜汤证伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。(80)【提要】论热郁胸膈兼中寒下利的证治。【释义】1.证候分析；2.方药分析；3.应用举例。

41第四节太阳病变证1.栀子豉汤类证1.证候分析（1）病因：太阳伤寒，误以泻下丸药攻下，令中阳受损，且表邪内陷化热，郁于胸膈。汉代丸药有偏寒（甘遂为主）和偏热（巴豆为主）两种。（2）病机：胸膈有热，中焦有寒（3）证候：身热、心烦、下利。

42第四节太阳病变证1.栀子豉汤类证2.治法和方义：治法：清上温中方药：栀子干姜汤栀子——清上焦之邪热；干姜——温中焦之虚寒。

43第四节太阳病变证1.栀子豉汤类证栀子干姜汤十四山栀二两姜以丸误下救偏方微烦身热君须记辛苦相需尽所长

44第四节太阳病变证1.栀子豉汤类证（4）栀子汤禁例凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。(81)【提要】栀子汤的禁忌。【释义】1.禁用之理；2.可用方药；何者之虚？

45证候病机治法药物栀子豉汤证不得眠，反复颠倒，心中懊憹，胸中窒，心中结痛热郁胸膈扰乱心神气机阻滞清宣郁热栀子、香豉栀子甘草豉汤证栀子豉汤证兼见少气热郁胸膈中气损伤清宣郁热益气和中栀子、甘草、香豉栀子生姜豉汤证栀子豉汤证兼见呕热郁胸膈胃气上逆清宣郁热降逆止呕栀子、生姜、香豉栀子厚朴汤证心烦腹满，卧起不安热郁胸膈气滞于腹清热除烦宽中消满栀子、厚朴枳实栀子干姜汤证身热、微烦、便溏上焦有热中焦有寒清上温中栀子、干姜

46第四节太阳病变证2.麻黄杏仁甘草石膏汤证2.麻黄杏仁甘草石膏汤证发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）【提要】邪热壅肺做喘的证治。【释义】1.证候分析；2.方药分析；3.应用举例。

47第四节太阳病变证2.麻黄杏仁甘草石膏汤证1.证候分析（1）病因：太阳病汗不得法或误下，邪气入里化热。（2）病机：邪热壅肺（3）证候：主证：咳喘、痰黄、汗出、身热。伴证：口渴、心烦、或微恶寒，舌红苔黄或黄白相间，脉数。

48第四节太阳病变证2.麻黄杏仁甘草石膏汤证说明：本条体现了排除性诊断汗出而喘——排除麻黄汤及小青龙汤不可更行桂枝汤——排除桂枝加厚朴杏子汤无大热——排除阳明之热

49治喘四方的比较病机主要症状治法麻黄汤证风寒外束，肺失宣肃发热恶寒，无汗而喘，脉浮紧辛温发汗、宣肺平喘桂枝加厚朴杏子汤证中风表虚，肺气失宣发热恶风，汗出而喘，脉浮缓解肌去风、降气平喘小青龙汤证风寒束表，内有停饮发热恶寒，干呕咳喘，脉弦紧外散表寒、内蠲水饮麻杏甘石汤证邪热壅肺，肺失宣降汗出而喘，无大热清热宣肺、降气定喘

50第四节太阳病变证2.麻黄杏仁甘草石膏汤证2.治法和方药：治法：清热宣肺，降气定喘方药：麻黄杏仁甘草石膏汤麻黄—宣肺平喘，配石膏散肺热；石膏—清透肺热，监麻黄制温燥；杏仁—助麻黄宣肺平喘；甘草—防麻黄发散太过，防石膏寒凉伤胃。注意与麻黄汤、大青龙汤、白虎汤的比较，以探求麻黄与石膏的比例。

51第四节太阳病变证2.麻黄杏仁甘草石膏汤证麻黄杏仁甘草石膏汤四两麻黄八两膏二甘五十杏同熬须知禁桂为阳盛喘汗全凭热势操

52高热不退(肺炎)案（1）俞长荣医案：邱某，患肺炎，高热不退，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸脯疼痛，痰中夹有浅褐色血液，间有谵妄如见鬼状，请我及某医师会诊。患者体温40℃，脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤，某医师不大同意。他认为痰中央血，难胜麻黄辛散，主张注射青霉素兼进白虎汤。我说，此证注射青霉素固未尝不可，但用之少量无效，大量则病家负担不起(时在50年代中期一编者注)。至于用白虎汤似嫌太早，因白虎汤清热见长，而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。

53高热不退(肺炎)案（2）此证高热喘促，是热邪迫肺；痰中夹血，血色带褐，胸脯疼痛，均系内热壅盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。经过商讨，遂决定用本方：石膏72g麻黄9g杏仁9g甘草6g水煎，分三次服，每隔一小时服一次。服1剂后，证状减约十之七八。后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂，恢复健康。(《伤寒论汇要分析》1964：52—53)

54第四节太阳病变证2.麻黄杏仁甘草石膏汤证说明：1.本方辨证要点：热、喘、咳、渴。2.原方石膏与麻黄的比例为2:1，若表证未解汗不出者可为2:1—3:1；如肺热较重，可加大石膏用量，用至5:1—10:1；若热盛津伤无汗者，可用至10:1，亦可酌加天花粉、生地以生津。小儿体弱者，石膏用量不宜过大，可加怀山药以健脾益气。

55麻杏止咳片【成分】麻黄、苦杏仁、石膏、炙甘草。辅料为：硬脂酸镁、淀粉。

56小儿咳喘灵【成分】麻黄、金银花、苦杏仁、板兰根、石膏、甘草、瓜蒌。辅料为蔗糖、糊精。【功效及应用】宣肺，清热，止咳，平喘。用于上呼吸道感染引起的咳嗽。

57连花清瘟胶囊【成份】连翘、金银花、炙麻黄、炒苦杏仁、石膏、板蓝根、绵马贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景天、薄荷脑、甘草。

58阳水案（1）博叔明医案：李某某，男，35岁。主诉：患水肿已三个月。开始因感冒风寒，咳嗽气喘，骨节痛，恶风寒，小便减少，逐渐全身浮肿。现仍恶风，口渴，尿少，全身骨节痛，难于转侧，胸满气急，汗多，经常湿透衣物。检查：体温38℃，呼吸40次／分，苔白，脉浮缓。呈慢性病容，全身浮肿，渍渍有汗，肾区无叩击痛，心律齐、无杂音，肺部有湿性罗音。此病先喘后肿，责当在肺，今医不宣肺，徒知投利尿之品，于事当无济。

59阳水案（1）……法当开腠理，导水速行。遂用麻杏甘石汤合越婢汤去姜、枣加姜皮与服。麻黄15g杏仁15g甘草6g石膏24g生姜皮9g3剂。服药后汗出更多，小便亦多。第二日汗减少，小便仍通利。体温36.8℃，呼吸正常，肿胀全消，喘平汗止，罗音消失，能下床慢行。惟全身乏力，消瘦。遂处以调和脾胃，增进饮食之品，又半月而安。(辽宁中医杂志1979;<6>:22)

60第四节太阳病变证3.白虎加人参汤证3.白虎加人参汤证服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）【提要】太阳病转阳明热盛、气阴两伤证治。【释义】1.证候分析；说明：本方放在阳明病篇讲。

61第四节太阳病变证4.葛根芩连汤证4.葛根芩连汤证太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）【提要】论里热挟表邪下利的证治。【释义】1.证候分析；2.方药分析；3.应用举例。

62第四节太阳病变证4.葛根芩连汤证1.证候分析（1）病因：太阳中风表虚证，误用下法，损伤胃肠，导致邪气内陷化热。（2）病机：邪热下迫大肠（3）证候：下利，大便粘秽、肛门灼热、暴注下迫，并伴有口渴、苔黄腻、脉数等。本证表现是表证占三分，里证占七分。后世称为“协热下利”。

63第四节太阳病变证4.葛根芩连汤证2.治法和方义：治法：清热止利，兼以解表。方药：葛根芩连汤葛根——发散表邪，止利，升津液；黄芩、黄连—清里热，厚肠胃，坚阴止利；甘草——和中，调和诸药。注意和黄芩汤之区别。

64第四节太阳病变证4.葛根芩连汤证葛根黄芩黄连汤二两连芩二两甘葛根八两论中谈喘而汗出脉兼促误下风邪利不堪

65吐泻(患性胃肠炎)案张志民医案：陈某某，男，5岁。昨晚发烧，今晨末退次，拉稀二次，有粘液，嗜睡，抽搐昏迷，舌苔微黄，脉沉数。系胃肠症状，病届在里。经西医诊断为急性胃肠炎。与葛根芩连汤。经服3剂，病愈。(江西中医药1963：<8>：21)

66脱肛案（1）胡献国医案：车某某，男，52岁，1984年5月6日初诊。主诉脱肛两月余，三月前患肝硬化腹水住某院内科，经护肝、利尿、维持水电解平衡等处理，腹水消退而出院。因便意频频，临厕努挣而使直肠下垂。近来逐渐加剧，始则用手推后可以还纳，以后手推也难以还纳。曾以补脾益气、升阳举陷之补中益气汤治疗月余未见起色。诊见胸闷腹胀，烦热口苦，肢体困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。

67脱肛案（2）四诊合参，当属湿热之邪阻滞肠胃，气机升降失常所致。治以清热化湿，疏利气机。处方：葛根30g黄芩10g黄连10g甘草5g木香5g麻仁15g杏仁10g5剂。一周后复诊，患者胸闷腹胀减轻，大便通畅，便后直肠能自行还纳。药既对证，效不更方，宗上方调理半月，脱肛痊愈。随访一年，末见复发。(北京中医杂志1987;<2>：36)