太阳病变证结胸证

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1、第三节太阳病变证·结胸证【目的与要求】1．掌握大陷胸汤证、小陷胸汤汤，三物白散证.2．熟悉大陷胸丸证。脏结的临床特征及预后。3．背诵第134、135、138、141条。计划学时：2学时7/17/20211陕西中医学院董正华第四节太阳病变证·结胸证（一）结胸辨证【原文】128条問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沈，名曰結胸也。129条何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮、關脈小細沈緊，名曰藏結。舌上白胎滑者，難治。【提要】论结胸证的脉证特点。7/17/20212陕西中医学院董正华第四节太阳病变证·结胸证【解

2、析】病有结胸脏结概念：概念：太阳病变证。邪气内陷与宿有之痰浊水饮结聚于胸膈所致脉证特点脉证特点按之痛：膈内拒痛、心下痛按之石硬且拒按寸脉浮：关脉沉：候上，提示病位偏上候中，提示痰水结于里杂病名。是脏气虚衰，阴邪凝结的病变如結胸狀飲食如故時時下利寸脉浮关小細沉紧脏气虚衰，阴邪凝结在脏。胃腑无实邪阻滞，尚可受纳；脾肾衰败，水谷不别预后不良：舌苔白滑，阳气更衰，阴寒更甚7/17/20213陕西中医学院董正华第四节太阳病变证·结胸证【原文】131条病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。【提要】论结胸

3、和痞证的成因。【解析】结胸和痞证都是太阳病的主要变证，皆由表证误下，邪气内陷所致。同属太阳病误下，为什么造成的变证不同？主要取决于患者的体质因素及兼夹邪气。7/17/20214陕西中医学院董正华第四节太阳病变证·结胸证【解析】病阳发于阴胃阳素旺痰水留滞胃阳不足脾胃虚弱而反下之热入因作结胸因作痞早施攻下，邪气内陷，随阳化热与宿有之痰水搏结于胸膈，于是就成为结胸证。误施攻下，则更伤脾胃，邪气内陷于中焦，升降紊乱，气机壅滞于是就形成痞证问题：与第七条“病發于陽，病發于阴”的含义是否相同？7/17/20215陕西中医学院董正华第四节太阳病变证·结胸证（二

4、）结胸证治1．热实结胸（1）大陷胸汤证；134条太陽病，脈浮而動數，浮則爲風，數則爲熱，動則爲痛，數則爲虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕，則爲結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。【提要】论太阳病误下造成热实结胸或湿热发黄的变证。7/17/20216陕西中医学院董正华第四节太阳病变证·结胸证【解析】太阳病头痛发热微盗汗出而反恶寒脉浮而动数为风为痛为热为虚风热邪气束表邪热较盛且有入里之势治宜解表清热法医反下

5、之热实结胸胃中空虚，客气动膈阳气内陷机证治动数变迟，膈内拒痛心下因硬，短气躁烦心中懊恼大陷胸汤泻热逐水开结湿热发黄误下伤中，脾不运湿湿热内蕴机证但头汗出，齐颈而还小便不利，身必发黄治？7/17/20217陕西中医学院董正华第四节太阳病变证·结胸证大陷胸汤方义：君药臣药甘遂辛苦性寒峻逐水饮泻热开结大黄苦寒，泻热荡实芒硝咸寒，软坚散结泻热逐水开结邪气内陷胸膈与水饮结聚之大结胸证故名大陷胸汤主治煎服法：1.先煎大黄，去滓后纳芒硝溶化；2.甘遂研粉一钱匕（约1～1.5g冲服；3.中病即止，不可过服，以免伤正。“得快利，止后服。”7/17/20218陕西中

6、医学院董正华第四节太阳病变证·结胸证【原文】135条傷寒六七日，結胸熱實，脈沈而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。【提要】大结胸证的典型症候。【解析】“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”是临床辨识热实大结胸的三个典型症候，故又有“结胸三证”之誉。临床若见此三症，则提示大结胸的主要脉证已经具备，即可使用大陷胸汤泻热逐水开结治之。7/17/20219陕西中医学院董正华第四节太阳病变证·结胸证【原文】136条傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此爲水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。【提要】论太阳病表邪入里，有少阳兼阳

7、明里实证与热实大结胸证之异。7/17/202110陕西中医学院董正华第三节太阳病变证·结胸证【原文】136条傷寒十餘日熱結在裏少阳兼阳明邪气循经内传少阳，波及阳明，而为少阳兼阳明里实证往来寒热，呕不止，心下急或痞硬，郁郁微烦，不大便，脉弦数与大柴胡汤和解少阳，内泻热结病机证候治疗热实结胸病机此爲水結在胸脅也但結胸心下痛、按之石硬膈内拒痛，身无大热，头部微汗出，脉沉紧。证候治疗：大陷胸汤泻热逐水开结7/17/202111陕西中医学院董正华第四节太阳病变证·结胸证【原文】137条太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下

8、至少腹鞕滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。【提要】论大结胸证兼阳明腑实的证治。【解析】太阳病重發汗復下之热实结胸热结阳明从心下至少腹硬满而痛