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思他宁在急性胰腺炎中的应用
1内容提要第一部分：急性胰腺炎概述第二部分：介绍思他宁及其在急性胰腺炎治疗中的作用第三部分：国内外文献回顾第四部分：总结
2第一部分：急性胰腺炎概述
3急性胰腺炎（AP）的发病率日益增多重症急性胰腺炎（SAP）约占整个急性胰腺炎的10~20%病情复杂而严重，常合并严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高达40~70%急性胰腺炎
4胆道疾病胰管阻塞或胰腺分裂高脂肪高蛋白饮食、酒精高血脂、动脉硬化、缺血、低灌注SOD功能障碍（约占34%）甲旁亢骨髓瘤急性胰腺炎的病因
5胆道疾病胆石症胆道蛔虫胆道感染
6胆道微结石
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9十二指肠乳头邻近病变手术与创伤自身免疫性疾病病毒感染药物原因未明其它原因
10AP发病机制
11发病机制（一）胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化
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15发病机制（二）病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶舒缓素弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害
16重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF补体激活凝血-纤溶系统内皮细胞损伤微循环障碍缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物分解细胞外基质肠管屏障功能失常胰腺坏死炎症发病机制（三）
17肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制
18临床分类轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）暴发性急性胰腺炎（FAP，ESAP）
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221.WBC150005.血钙<2mmol2.血糖10mmol6.白蛋白<32g3.BUN>16mmol7.LDH>600U4.PaO2<8KPa8.GOT100U有3项或3项以上为重度。Glascow标准
231.心：休克，心率》130次，心律不齐，ECG异常5.白蛋白：降低2.肺：呼吸困难，PaO2<60mmHg,ARDS6.血液：血球压积降低，DIC3.肾：小便量<50ml/h,BUN升高，Cr升高7.NS:烦躁，意识障碍4.代谢：Ca++,pH无一项：轻度，有1项或几项为重度，死亡率50%Bank分级标准
24APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛温(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉压(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5时测PaO2FiO2≥0.5时测AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、动脉血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清钠(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清钾(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7
25评分≥8为SAPA、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血细胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6分<44岁45~54岁55~64岁65~74岁＞75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ评分系统 （续）
26CT评分系统I级：0~3分；II级：4~6分；III级：7~10分急性胰腺炎分级评分A.胰腺正常0B.胰腺扩大1C.胰腺及周围脂肪水肿2D.一区液体积聚3E.二区或多区液体积聚4胰腺坏死范围评分无坏死01/3坏死21/2坏死4>1/2坏死6
27治疗AP总的治疗原则禁食、甚至胃肠减压减少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性纠正水电解质紊乱抗感染防止和治疗并发症对症治疗
28已发表的急性胰腺炎诊治指南ATLANTA:BradleyEL3rd.ArchSurg1994;128:586-90(美国亚特兰大)UnitedKingdom:Gut1998;42(suppl2):1S-13S;SSAT:JGastrointestSurg1998;2:487-8SANTORINI:DervenisCetal.IntJPancreatol1999;25:195-210AISP:UomoGetal.ItalJGastroenterolHepatol1999;31:635-42WCG:FoouliJetal.JGastroenterolHepatol2002;17(suppl):S15-39JSAEM:MayumiTetal.JHepatobiliaryPancreatSurg2002;9:413-22IAP:UhlWetal.Pancreatology2002;2:565-73UnitedKingdom:Gut2005;54(suppl3):iii1-9中国急性胰腺炎诊治指南（草案）:中华内科杂志2004;43:236-238ChinJDigDis.2005;6(1):47-51USA：AmJofGastroenterol2006;101:2379-2400重症急性胰腺炎诊治指南中华外科杂志2007；45：727-729重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）中国中西医结合外科杂志2007；13：232-237
29第二部分：思他宁及其在急性胰腺炎治疗中的作用
30关于思他宁通用名：注射用生长抑素商品名：思他宁英文名：Somatostatin for Injection人工合成的环状十四氨基酸肽，与天然的生长抑素在化学结构和作用方面完全相同。
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33消化内科的临床应用严重急性食道静脉曲张出血严重急性消化性溃疡出血急性胰腺炎ERCP术后并发症的预防和治疗缓解与胃肠内分泌肿瘤有关的症状和体征
34思他宁的临床特点半衰期短：1.1-3分钟作用强：离体3倍，整体70倍猴试验：抑生长激素45倍抑肽高糖素11倍抑胰岛素1.3倍
35思他宁与奥曲肽的比较化学名奥曲肽思他宁半衰期90～120分钟1～3分钟抑制生长激素70分钟1分钟抑制胰高糖素23分钟1分钟抑制胰岛素3分钟1分钟给药途径皮下、肌肉、或静脉点滴静脉点滴不良反应轻微轻微
36生长抑素（思他宁）治疗AP动物实验和临床研究已经证实生长抑素对急性胰腺炎（AP）的治疗有效生长抑素治疗AP的主要机制是抑制胰酶和胰液的分泌，从而阻止胰腺的自身消化生长抑素治疗AP的先决条件是胰腺的外分泌功能尚存
37为何可用思他宁治疗APNiederanC(1990):实验鼠AP模型，基础分泌及刺激后分泌均减少。(仍有分泌)。DominquezM(1992):AP病人，轻、中度AP胰外分泌与正常人相同。PfefferF(1993):AP病人外分泌液减少程度与继发感染程度呈正相关。临床观察：AP反跳者，常伴酶学水平升高。说明胰腺仍存在外分泌功能。AP存在外分泌功能，因此可以应用思他宁治疗AP。
38思他宁对急性重症胰腺炎的疗效降低早期急性坏死型胰腺炎的转手术减少败血症、ARDS等并发症的发生及严重度大大缩短患者的平均住院天数明显降低死亡率有效阻止急性胰腺炎转化为坏死型胰腺炎
39思他宁治疗AP的指征与时机一、指征：AEP病人不能如期消退，且血清酶值持续不降者SAPI(出血坏死,但尚无重要器官功能障碍)血清酶学水平高于正常者SAIPII(出血坏死，有1个以上器官功能障碍)，取决酶学水平AP反跳，酶学水平高者二、时机：宜早，否则"前功尽弃"。
40指南中关于生长抑素的应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。生长抑素制剂用法：首次剂量250μg，继以250μg/h维持；停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。中国急性胰腺炎诊治指南（草案）:ChinJDigDis.2005;6(1):47-51
41国内外研究现状
42Meta-analysisofsomatostatin,octreotideandgabexatemesilateinthetherapyofacutepancreatitissomatostatin,生长抑素;octreotide,奥曲肽;gabexatemesilate,加贝酯AndriulliAetal.AlimentPharmacolTher.1998;12(3):237-45.
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44纳入的研究Table1..Detailsofclinicaltrialsonsomatostatininthetherapyofpatientswithacutepancreatitis
45Table2..Detailsofclinicaltrialsonoctreotideinthetherapyofpatientswithacutepancreatitis
46Table3..Detailsofclinicaltrialsongabexatemesilateinthetherapyofpatientswithacutepancreatitis
47Table4..Meta-analysisofclinicaltrialsonsomatostatin(SS),octreotide(OCT),andgabexatemesilate(FOY)inpatientswithsevereacutepancreatitis
48结论生长抑素和奥曲肽可减少急性胰腺炎的死亡率对；加贝酯对死亡率无影响但可减少并发症的发生。生长抑素及类似物与加贝酯合用可使急性胰腺患者获益。
49思他宁治疗急性胰腺炎的临床研究目的:观察思他宁治疗急性胰腺炎的疗效.方法:治疗组：30例急性胰腺炎患者，加用思他宁持续静脉滴注，维持3～7d。对照组：未加用思他宁治疗的急性胰腺炎患者20例作对照。结果:轻症急性胰腺炎加思他宁患者的血尿淀恢复时间和总住院天数均低于对照组,且有统计学意义(P＜0.05),重症急性胰腺炎思他宁组病人的上述指标及并发症的发生率均明显低于对照组(P＜0.05).结论:思他宁对急性胰腺炎有明显疗效.李弼民，等。实用临床医学。2003,4（5）：76-77
50生长抑素在治疗急性胰腺炎中的疗效及作用目的:观察生长抑素治疗急性胰腺炎的疗效.方法:选择1994年～2001年17例急性胰腺炎病例(用禁食、胃肠减压、抗感染、维持水电解质及酸碱平衡、静脉营养支持、抑制胰腺分泌药物等方法治疗)为对照组,而治疗组中的17例为2001年至今均在上述治疗基础上加用生长抑素(思他宁250ug/h,以静脉输注泵24h维持,共5～7d)治疗的急性胰腺炎患者.结果:应用生长抑素组病人的血淀粉酶复常时间和总住院日均明显低于对照组(P＜0.05).结论:生长抑素对急性胰腺炎有明显疗效.杨立新，等。临床医学。2004,24（3）：16-19
51总结思他宁治疗胰腺炎疗效明显，发病早期应用可明显降低急性胰腺炎特别是重症胰腺炎的死亡率，不良反应较少，值得临床推广应用。尽管如此，但目前国内外大规模多中心双盲随机临床研究数量尚少，需要进一步深入研究。
