山西+李海霞幻灯片

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综合治疗冠心病临床病例分享临猗县人民医院：李海霞

1非传染性疾病（NCD）已严重威胁人类健康与生命，我国国民总死亡率80%由NCD导致，40%归因于心血管疾病；死亡率位居榜首；已成为我国国民最大的健康问题和经济问题。2011年9月联合国针对NCD，召开高峰会议，并发表政治宣言。2012年WHO提出NCD防控目标：25by25。要实现这一目标，心血管疾病防治是关键的关键。

2脂质点脂质条纹斑块前期粥样斑块纤维粥样斑块复合病变动脉粥样硬化的形成冠状动脉粥样硬化（血管老化）

3冠心病综合治疗现代西医为防治冠心病提供了不少的治疗手段，如他汀类药物、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、B受体阻滞剂、钙拮抗剂、曲美他嗪等药物治疗；以及球囊扩张、血栓抽吸、支架植入、冠脉旁路移植术等。传统医学对冠心病（胸痹、心痛）的诊治同样也积累丰富的经验。临床实践证明，中医的辩证论治，不仅可以减少胸痛发作，而且有助于改善生活质量，提高运动耐量。近年，临床针对冠心病患者采用中西医结合治疗取得了良好的效果。

4病例分享

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6查体：血压160/72mmHg，颈动脉未闻及血管杂音，心界不大，心律不齐，偶有早搏，A1亢进，心率82bpm，无杂音。左侧足背动脉搏动较对侧弱。心梗三项：正常，肝功、肾功正常，甲状腺功能正常。空腹血糖8.5mmol/l左右，三餐后血糖波动在11.0-15.0mmol/l，糖化血红蛋白测定7.8%。

7心脏彩超提示心脏形态结构正常，室间隔10mm，二尖瓣少量反流，心脏收缩功能正常。外周血管彩超提示：颈总动脉粥样硬化斑块，左侧胫前动脉粥样硬化斑块形成。心电图基本正常，动态心电图提示：II、III、aVF、V3-V6导联ST段动态变化，发作记录压低约0.05-0.1mv。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能II级2、高血压病3级（极高危）3、2型糖尿病

8诊疗经过：予拜阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg、阿托伐他汀钙片20mg、施慧达2.5mg、依那普利10mg2/日、美托洛尔12.5mg2/日、单硝酸异山梨酯40mg、胰岛素应用、低分子肝素应用、硝酸甘油泵入等治疗，住院期间胸痛基本缓解，血压血糖趋于稳定。老人年龄比较大，家属也不愿做其他的进一步治疗，就出院了。

92周后复诊，老太太性子急，自诉一般的活动动作稍快点仍有发作，考虑到老人高龄、有高血压、又有糖尿病，结合患者的意见，综合评价后治疗上予以加麝香保心丸，2丸，3/日。1月后患者再次复诊，老太太自诉发作次数明显有减少了，现在都敢活动，走路敢快了。

10病例2女65岁简要病史：糖尿病10年，类风湿关节炎5年肾功能不全3年，肌酐清除率26ml/24h左右，高血压病3年，服药后仍达150-180/60-90mmHg之间；患者于3年前，反复出现发作性胸痛，位于胸骨后，曾来我院就诊。因顾虑肾功能恶化，一直未接受冠脉检查。一直使用阿司匹林，他汀，胰岛素等药物治疗。直至入院1天前夜间突然再次出现胸骨后疼痛，伴大汗，左上肢麻木等，服用救心丸、消心痛等症状不缓解，来我院。查心电图为窦性心律，V1-4导联T波深倒，心肌酶增高。入院查体：BP100/60mmHg，心肺听诊未闻及明显异常。

11诊疗过程诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高性心肌梗死心功能II级（Killip分级）高血压病3级（极高危）2型糖尿病慢性肾功能不全（CKD4期）常规药物治疗：镇静、止痛、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸脂类、硝苯地平控释片、倍他乐克、阿托伐他汀、肝素等治疗。

12经上述处理后患者症状缓解，监护显示有频发的室早、心率100次/分左右，当天仍有偶有间断发作，时间数分钟，患者情绪不稳定。予以镇静、止痛、倍他乐克加量、地尔硫卓口服等观察。患者第二日仍偶有发作，且心率偏快，监护显示偶发室性早搏，继续上述治疗，并加麝香保心丸中药观察。并与发作时可以予以含服4粒。

13患者第三日后基本未发作，心率降下来，监护显示室性早搏，继续上述治疗。之后病情基本稳定。出院后2周复查时患者症状稳定，胸痛未在发作。《麝香保心丸与冠心病防治》（戴瑞鸿主编），书中提到麝香保心丸具有迅速缓解疼痛、改善心率及心律、药物搭桥等作用。

14病例3:陈某，女，57岁主诉：反复胸痛2年。简要病史：患者近两年来时常自觉胸闷、胸痛，持续数分钟，有时时间较长，约半小时，睡眠差，易紧张。无烧心、反酸，无肢体麻木、头晕，无咳嗽、喘息，无乏力、纳差等，院外曾行冠脉CTA示冠脉管壁不光滑，无明显狭窄。曾在睡眠医院诊断过抑郁症。

15既往史：有高血压史5年，间断服用施慧达治疗。查体：BP130/80mmHg,心率74次/分，律齐，未及杂音。心电图示：窦性心律，II、III、avF导联ST段轻度压低；发作时可见前壁导联ST段有压低约0.05mv。心脏彩超、颈动脉彩超均无明显异常；血常规、血脂、血糖、肝肾功能正常；活动平板试验阳性。

16诊断：冠状动脉心脏病X综合征高血压1级抑郁症治疗：改善生活方式，鼓励其逐渐增加体育活动；西药治疗：阿司匹林0.1/日；卡托普利片12.5mg3/日阿托伐他汀钙片20mgqd；；中药：麝香保心丸2丸tid。心理治疗:适当的心理疏导,黛力新1片，2/日。

17两周后患者胸闷减轻，胸痛偶有发作；四周后患者胸闷未在发作，情绪也稳定；六周后患者自觉无明显异常；2月复诊病情无反复。

18抑郁症是发生冠心病的危险因素之一抑郁症是冠心病发生和死亡的一个独立的、极其重要的危险因素相对危险性:重度抑郁（抑郁症）:4-4.5倍亚临床抑郁:1.5-2倍

19合并抑郁增加病死率的机制血小板活性／凝集增加；对心律变异性影响；心脏微血管功能障碍-内皮功能障碍-雌激素水平下降炎症反应

20麝香保心丸的组方和作用麝香保心丸是根据祖国医学芳香温通、益气强心的原则，选用麝香、冰片、苏合香、人参、蟾酥、肉桂、牛黄七种成份提炼研制的中成药君药：麝香臣药：苏合香、人参佐药：肉桂、蟾酥、牛黄使药：冰片

21麝香保心丸中医解方君药麝香芳香而善走通闭，苏合香辛香而专于消淤阻，止胸痛，利心窍，针对胸痹者心脉常为痰浊淤血所阻；全方又以大剂人参为臣，肉桂为佐，取人参急助心气之功，借肉桂温振心阳之力，参桂同用，心胸阳气重振，气血得畅；君明而五脏皆安，借人参为臣药，有扶正之效，还可以防范芳香之药过于走窜，致心气涣散。综合全方，君臣佐使，辟邪补益，丝丝相扣，急则救标，缓则治本。

22麝香保心丸作用快速扩冠，冠脉灌注快速改善，解决心肌供血和氧耗的矛盾；改善血管内皮功能，抗炎作用，从而抗动脉粥样硬化的发展；血管新生、促进侧枝循环的建立。辅助治疗糖尿病：牛黄的有效成分牛磺酸具有对抗胰岛B细胞损伤，促进被损伤细胞修复的双重保护作用，肉桂能增强胰岛素活性、改善胰岛素抵抗。

23麝香保心丸治疗冠心病中国专家共识2016年10月21-22日第十四次全国中西医结合心血管学术会议上发布了《麝香保心丸治疗冠心病中国专家共识》。中国科学院院士陈可冀院士指出：多年实践证明该药的临床声誉很好，同时随着临床需求的扩大，选择这个时间发布专家共识非常有必要。

24共识六大推荐意见对于稳定性冠心病的长期治疗，改善患者的运动耐力，提高生活质量；对于老年人冠心病的治疗，可在西药的规范治疗上加用后，能进一步改善症状，提高运动耐量；对于合并心力衰竭和心律失常的冠心病进一步治疗，可改善心衰的症状及患者的生活质量；并可在一定范围内提高缓慢心律失常的平均心率，同时减少快速性心律失常的发作，减轻心肌缺血，改善临床症状。

25共识六大推荐意见在PCI术患者中的联合应用，可进一步改善患者的症状；对于冠心病合并糖尿病的治疗，可以减少心血管事件的发生，改善糖尿病的相关指标；对于冠脉微血管病变和慢血流、心脏X综合征的治疗，可减少发作频度的严重程度。

26总结冠心病是一个多危险因素参与的疾病，其发生、发展、及预后都是多因素参与，多因素的影响结果。综合防治。冠心病的一个治疗应该也有综合理念，整体的观念，以人为本的思想。从各种危险因素的控制到西医的综合治疗、中医的综合治疗到西中医结合的一个治疗理念。麝香保心丸开辟了中医治疗冠心病的新理念，从单纯的活血化瘀到芳香温通类药物的应用，从改善血液流变学的治疗到针对血管壁的治疗，是中医治疗冠心病创新性中成药的代表。

27谢谢