妊娠合并症课件

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妊娠期合并症夷陵医院妇产科

1了解胎膜早破、产后出血的预防措施及处理；子宫破裂、羊水栓塞的病因及预防；分娩期并发症的应急处理；掌握胎膜早破的诊断及处理；子宫破裂的处理及预防；产后出血的病因及处理；熟悉胎膜早破、子宫破裂、产后出血概念；羊水栓塞的临床表现及处理；绒毛膜羊膜炎的诊断；妊娠期合并症

2第一节胎膜早破第二节子宫破裂第三节产后出血第四节羊水栓塞妊娠期合并症

3概念★病因临床表现★对母儿的影响诊断★处理原则★第一节胎膜早破

4胎膜的组成、作用胎膜由内层的羊膜及外层的平滑绒毛膜组成；胎膜的完整,可以使羊膜腔内保持一定量的羊水，起到保护胎儿安全的作用，并且能够防止逆行性的感染。胎膜破裂后,由于屏障作用消失,可能引起早产、感染等严重的并发症。

5胎膜早破—概念胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破妊娠37周后发生称足月胎膜早破，占分娩总数的10％妊娠37周前称足月前胎膜早破，发生率为2.0％～3.5％

6胎膜早破—病因（多因素相互作用的结果）生殖道上行性感染（微生物趋化中性粒细胞释放蛋白酶，胶质酶及弹性蛋白酶等，直接降解胎膜的基质和胶质。）羊膜腔压力增高（双胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿、外力作用等）。胎先露衔接受阻（胎位异常、头盆不称等）宫颈内口松弛部分营养素缺乏（VitC、铜元素↓）。其他（细胞因子，机械性刺激等）。

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9胎膜早破—临床表现90％患者突感阴道流液，无腹痛等其他产兆。产检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色明显羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表现隐匿羊膜腔感染，常出现母儿心率增快流液后常很快出现宫缩及宫口扩张

10胎膜早破—诊断阴道液pH值测定（正确率可达90％）正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.0～7.5阴道液pH值>6.5，胎膜早破可能性大，需注意假阳性可能胎儿纤连蛋白（fFN）fFN是胎膜分泌的细胞外基质蛋白，当宫颈及阴道分泌物内fFN＞0.05mg/L时，胎膜抗张能力下降，易发生胎膜早破。羊膜镜检查（直视胎儿先露部）：看不到前羊膜囊即可诊断

11胎膜早破—诊断阴道液涂片检查（正确率可达95％）阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶0.5％硫酸尼罗蓝染色→桔黄色胎儿上皮细胞苏丹III染色→黄色脂肪小粒

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15胎膜早破—处理—期待疗法（≤35周）

16胎膜早破—处理足月胎膜早破常是即将临产的先兆。一旦确定胎肺成熟或发现明显的感染迹象，应立即终止妊娠。胎肺成熟，宫颈成熟→阴道分娩（药物引产）。羊水明显减少或羊水污染严重且CST示频繁VD→剖宫产术若未临产，且明显感染→立即抗生素治疗+终止妊娠。

17胎膜早破—预防加强围生期卫生宣教与指导，避免腹压突然增加妊娠期尽早治疗下生殖道感染注意营养平衡治疗宫颈内口松弛提前入院待产，临产后卧床休息，减少活动。

18概念病因临床表现★诊断★处理原则★第二节子宫破裂

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23子宫破裂—临床表现子宫破裂多发生于分娩期，大多可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。但瘢痕子宫和损伤性破裂无典型先兆子宫破裂阶段。

24先兆子宫破裂—临床表现（1）症状产妇下腹剧痛难忍，烦躁不安、呼叫，呼吸及脉搏加快。排尿困难及血尿。（2）体征子宫下段压痛明显，子宫呈葫芦状胎心率改变（先加快后减慢）或听不清若不及时处理，子宫将破裂。

25先兆子宫破裂—临床表现常见于产程长、有梗阻性难产的产妇。临产后，胎先露部下降受阻，强有力的宫缩，使子宫下段逐渐变薄拉长而宫体增厚变短，两者间形成明显环状凹陷，随产程进展，此凹陷逐渐上升达脐平甚至脐上，称病理缩复环。

26先兆子宫破裂—临床表现先兆子宫破裂的四大主要表现:子宫病理缩复环下腹部压痛胎心率改变血尿。

27先兆子宫破裂—临床表现鉴别生理缩复环痉挛狭窄环病理缩复环腹部检查环（—）（—）（+）上升（—）（—）（+）临床意义（—）胎窘先兆子宫破裂处理（—）药物；C.S.抑宫缩+C.S.

28子宫破裂—诊断阴道液pH值测定（正确率可达90％）正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.0～7.5阴道液pH值>6.5，胎膜早破可能性大，需注意假阳性可能胎儿纤连蛋白（fFN）fFN是胎膜分泌的细胞外基质蛋白，当宫颈及阴道分泌物内fFN＞0.05mg/L时，胎膜抗张能力下降，易发生胎膜早破。羊膜镜检查（直视胎儿先露部）：看不到前羊膜囊即可诊断

29子宫破裂—临床表现子宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。子宫肌层全部或部分破裂，而浆膜层完整，宫腔与腹膜腔不相通，胎儿及其附物仍在宫腔内。不完全性子宫破裂完全性子宫破裂子宫破裂

30子宫破裂—临床表现（1）不完全性子宫破裂：全身症状：下腹疼痛、烦躁不安腹部检查：子宫轮廓清楚，仅在破裂处有明显压痛。若破裂发生在子宫侧壁，可形成阔韧带血肿，此时在宫体一侧可触及边界不清、逐渐增大且有压痛的包块。胎心音多不规则或消失。

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33宫缩过强导致(完全性)子宫破裂

34子宫破裂—诊断诊断：根据典型子宫破裂病史、症状、体征，诊断并不困难。B超检查可协助确定破口部位及胎儿与子宫产关系。

35子宫破裂—处理1.先兆子宫破裂确诊后立即抑制宫缩,肌注哌替啶或静脉全身麻醉，并立即剖宫产。2、子宫破裂一旦确诊，无论胎儿是否存活，均应在抢救休克的同时及时手术治疗，以抢救产妇生命。手术中需根据产妇状态、子宫破裂程度、感染程度及产妇有无子女决定是否保留子宫。手术前后给予大量广谱抗生素控制感染。严重休克者应就地抢救，若必须转院者应输血、输液、包扎腹部后方可转送。

36子宫—处理根据子宫破裂程度、部位、破裂时间长短，有无感染及产妇有无生育要求等综合考虑有生育要求，裂口整齐，破裂时间短，无明显感染征象，可行裂口修补术。否则应行子宫次全切除术。如裂口延长至子宫颈，应行子宫全切术。

37子宫破裂—预防加强产前检查，有高危因素者，提前入待产；做好产前检查，及时诊断胎位、胎儿及产道异常；正确处理产程，严密观察产程，尽早发现异常；避免损伤性较大的阴道助产及操作具有子宫破裂因素的试产，要严密观察，放宽手术指征。严格掌握宫缩剂；

38概念病因★临床表现诊断★处理原则★第三节产后出血

39产后出血—概念产后出血：胎儿娩出后24小时内阴道失血量＞500ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的2％～3％因估计失血量偏少实际发病率更高

40产后出血—病因产后出血病因子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤

411.子宫收缩乏力产后出血最常见的原因，约占2/3以上全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂产后出血产后出血—病因

42完全前置胎盘宫颈胎儿子宫内膜胎盘脐带胎盘早剥显性出血胎儿子宫内膜胎盘脐带宫颈出血

43双胎单胎盘胎儿胎儿胎盘宫颈脐带脐带阴道子宫肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤内膜下肌瘤带蒂浆膜下肌瘤带蒂内膜下肌瘤子宫畸形

442.胎盘因素胎盘滞留:膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连或胎盘植入:胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血产后出血产后出血—病因

45胎盘植入（完全型）胎盘粘连胎盘植入（不完全型）产后出血产后出血—病因

463.软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强产后出血产后出血—病因

47产后出血—病因

484.凝血功能障碍原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血产后出血产后出血—病因

49产后出血的主要临床表现：1.胎儿娩出后阴道多量流血2.失血性休克产后出血产后出血—临床表现

50阴道多量流血胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能产后出血产后出血—临床表现

51产后出血产后出血—临床表现出血原因阴道流血特点体征子宫收缩乏力、胎盘、胎膜残留胎盘剥离延缓，剥离前不出血，剥离后出血，流出的血液自凝子宫轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底有积血流出软产道损伤胎儿娩出后持续不断流血，血液鲜红自凝，出血时宫缩好宫颈、阴道或会阴裂伤胎盘因素胎儿娩出后，胎盘娩前，阴道出血量多，色暗红，间断流出，有血块子宫松软或子宫下段有狭窄环或徒手剥离时有困难凝血功能障碍胎儿娩出后持续出血，多而不凝有全身出血倾向

52休克症状出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期出血20%，BP下降，心跳加快（1000ml）出血30%，BP下降，出现休克症状（1500ml）出血40%，BP下降，出现重度休克（2000ml）产后出血—临床表现

53产后出血的诊断是出血量及出血原因的诊断称重法：失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。产后出血—诊断

54产后出血—诊断

55产后出血—诊断

56产后出血—诊断

57根据休克指数：脉搏/收缩压来估计失血量<0.5正常0.5~1失血量约500~750ml（<总血量的20%）=1失血量约1000~1500ml（20%~30%）=1.5失血量约1800~2000ml（30%~50%）>2失血量约2500ml以上（>50%~70%）根据Hb：下降10g/L，失血约400~500ml产后出血—诊断

58产后出血—原因诊断子宫收缩乏力：宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留

59软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断I度II度III度IV度产后出血—原因诊断

60针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染产后出血—处理

61按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫产后出血—处理子宫收缩因素：加强子宫收缩

62腹壁按摩子宫底腹部-阴道双手按摩子宫产后出血—处理1.按摩子宫

632.应用缩宫素（1）缩宫素（2）麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用（3）前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇产后出血—处理

64产后出血—处理3.宫腔填塞纱布法

65产后出血—处理4.子宫压缩缝合法

66子宫动脉结扎术子宫动脉上行支结扎术子宫卵巢动脉吻合支结扎术髂内动脉结扎术产后出血—处理5.血管结扎术

67盆腔血管结扎术产后出血—处理

68子宫动脉上行支缝扎术产后出血—处理

69髂内动脉结扎术

70经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵明胶海绵导管产后出血产后出血—处理6.子宫动脉栓塞

71产后出血—处理7.切除子宫子宫次切子宫全切

72正确处理第三产程，当出现胎盘剥离征象后，协助胎盘及时完整娩出。胎盘剥离后滞留者：助产者一手轻按宫底并按摩子宫刺激宫缩，嘱产妇屏气向下用力，另一手轻轻牵拉脐带使胎盘娩出胎盘剥离不全或粘连：应行人工徒手剥离胎盘术，注意无菌操作，操作轻、稳、准，切忌挖除。胎盘嵌顿者：在静脉全麻下，待子宫狭窄环松解后手取胎盘。胎盘植入者，行子宫切除术，切忌用手指强行挖除。胎盘、胎膜残留，用手取出，手取困难者，可用钳刮术或用大号刮匙刮取。产后出血—处理胎盘因素：娩出胎盘，处理前排空膀胱

73手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离粘连的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20单位产后出血产后出血—处理

74软产道损伤应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流产后出血产后出血—处理

75软产道损伤产后出血产后出血—处理

76凝血功能障碍尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理产后出血产后出血—处理

77出血性休克处理估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染产后出血产后出血—处理

781、止血2、防治休克3、预防感染在止血治疗的同时应积极预防与抢救休克。在抢救过程中应加强无菌操作，抢救后应用大剂量抗生素预防感染。积极改善一般状况，加强营养，纠正贫血，注意休息，给予支持疗法。产后出血—处理宫缩乏力：加强宫缩胎盘因素：娩出胎盘软产道裂伤：恢复解剖结构凝血功能障碍：治疗原发病

79产后出血—预防（1）妊娠期---重视产前保健积极治疗全身性疾病，对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜继续妊娠的妇女，及时终止妊娠。加强产前检查，有产后出血危险的孕妇，督促提前到有抢救条件的医院住院分娩。

80产后出血—预防（2）分娩期—正确处理产程安慰产妇，消除紧张情绪；合理应用镇静剂；密切观察产妇情况和产程进展；指导产妇正确使用腹压，防止胎儿娩出过快。提高接产技术，认真保护会阴；胎盘娩出后仔细检查是否完整，有残留应及时取出。常规检查软产道有无撕裂或血肿，有损伤及时缝合。

81产后出血—预防（3）产褥期—加强产后观察产后出血80%发生在产后2h内-产后2h内产妇应留在产房观察2小时，严密观察产妇一般情况、生命体征、宫缩、阴道流血等情况，无异常送回病房，继续观察宫缩及阴道出血。鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导尿。早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。

82概念病因病理生理★临床表现★诊断★处理原则★第四节羊水栓塞

83羊水栓塞—概念羊水栓塞：在分娩过程中，羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、DIC等一系列严重症状的综合征。极严重的分娩期并发症。发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上，中期妊娠引产和钳刮术的发病率高于足月妊娠，但死亡率低，约10%。

84羊水栓塞—病因经宫颈内膜静脉胎盘附着处的血窦病理状态下开放的子宫壁血窦羊水进入母体血液循环有三条途径：强烈的子宫收缩子宫壁血窦开放胎膜破裂羊水进入母体血液循环具备三个条件：

853羊水栓塞—病因羊水中的有形成分如胎脂、毳毛、胎粪、角化上皮细胞进入母体血循环引起。强烈宫缩使羊膜腔内压力过高、胎膜破裂、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦，是导致羊水栓塞发生的基本条件。高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术等，均可诱发羊水栓塞。

86羊水栓塞—病理生理羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭

87羊水栓塞—病理生理1.肺动脉高压，急性呼吸循环衰竭:羊水中有形成分→肺血管血栓形成→释放化学介质→肺血管痉挛→肺动脉高压→右心衰竭→左心衰竭2.过敏性休克羊水为致敏原引起速发型变态反应，导致过敏性休克，出现血压骤降甚至消失。

88羊水栓塞—病理生理3.急性DIC:激活凝血系统：羊水中有形物质激活血小板，凝血活素,激活外源性凝血系统→DIC激活纤溶系统：羊水中纤溶激活酶→纤维蛋白降解→FDP增加→血液不凝4.急性肾功能衰竭休克、DIC，肾脏急性缺血导致肾脏功能障碍和衰竭。

89羊水栓塞—临床表现发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。发病急骤、病情凶险。典型临床经过可分三个阶段：1.呼吸循环衰竭和休克2.DIC及出血3.急性肾衰竭

90羊水栓塞—诊断1.呼吸循环衰竭和休克多发生于分娩过程中，破膜不久，是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：突然出现呛咳、气急、烦躁不安、继而出现呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷；体征：脉搏细数、BP急剧↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱。严重者仅惊叫一声或打一哈欠后，于数分钟内死亡。

91羊水栓塞—诊断2.出血渡过呼吸循环衰竭和休克期，进入凝血功能障碍阶段，出现难以控制大量阴道流血切口渗血血尿全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血产妇死于失血性休克

92羊水栓塞—诊断3.急性肾功能衰竭后期存活者出现少尿、无尿尿毒症症状主要为循环功能衰竭引起的肾缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。

93羊水栓塞—临床表现表现（先兆）寒战、烦燥、咳嗽等（继之）呼吸困难、吐白色or粉红色泡沫样痰、紫绀、寒战、抽搐（很快）昏迷、休克状态特殊：并无上典型症状、仅听产妇尖叫一声或打一哈欠立即呼吸心跳停止，约1/3数分钟内死亡

94羊水栓塞—诊断初步诊断：病史+临床表现进一步检查：1）床旁胸部X线摄片:双肺弥散性点片状浸润影,沿肺门周围分布，伴右心扩大2）床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查：右心房、右心室扩大，ST段下降。3）DIC实验室检查血小板计数＜100×109/L；纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降；凝血酶原时间（PT）及部分凝血活酶时间（APTT）延长；试管法凝血时间异常；3P试验阳性4）血液涂片寻找羊水成分5）尸检

9510羊水栓塞—治疗治疗原则：一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即抢救。治疗措施：1.抗休克维持心肺功能2.防治DIC3.防治急性肾衰竭4.产科处理

96羊水栓塞—治疗（1）吸氧：半卧位，行气管插管，正压给氧，必要时行气管切开。保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。（2）抗过敏：原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：大剂量糖皮质激素。（3）解除肺动脉高压：原理：应用解痉药，改善肺血流灌注，预防右心衰所致的呼吸循环衰竭。方法：①盐酸罂粟硷：首选。②阿托品：与盐酸罂粟碱合用效果更佳。1.抗休克维持心肺功能

97羊水栓塞—治疗（4）补充血容量纠正酸中毒：①补充血容量：低分子右旋糖酐，24小时输入500-1000ml。②纠正酸中毒：5%碳酸氢钠250ml静脉滴注（5）纠正心衰：毛花苷丙0.2-0.4mg+10%GS20mliv,或毒毛花苷K0.125-0.25mg+10%GS20ml缓iv,4-6小时重复用药1.抗休克维持心肺功能

98羊水栓塞—治疗2.防治DIC抗凝药物：羊水栓塞初期血液呈高凝状态时短期内使用肝素效果好抗纤溶药物：纤溶亢进时用补充凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。

99羊水栓塞—治疗3.防治急性肾衰竭补充血容量。应用甘露醇，扩张肾小球前动脉，防肾衰，脑水肿。观察尿量（少尿，<400ml/24hrs，<17ml/hr）应用速尿。

100羊水栓塞—治疗4.产科处理原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并已纠正凝血功能障碍后进行产科处理。在第一产程发病应立即考虑剖宫产；在第二产程发病应在抢救产妇的同时，可及时阴道助产分娩。对一些无法控制的产后出血，应在抢救休克的同时行子宫全切术。

101羊水栓塞—预防人工破膜应在子宫收缩间歇时进行，让羊水缓慢流出，不行人工剥膜。严格掌握缩宫素使用指征，静脉滴注过程中，应有专门守护，避免宫缩过强，且不可在强宫缩时行人工破膜；中期妊娠引产时，宜先破膜放羊水，再钳刮，先取胎儿后取胎盘；刮宫前不用缩宫素，术中减少子宫的损伤。

102思考题名称解释：1.胎膜早破2.休克指数3.病理性缩复环4.羊水栓塞

103思考题1.胎膜早破的主要症状是什么，根据不同孕周及破膜时间，简述处理方案？2.绒毛膜羊膜炎如何诊断？3.产后出血的四大主要病因以及如何处理产后出血？4.病理学缩复环的定义以及如何预防子宫破裂？5.羊水栓塞的典型症状，如何应急处理。

104ThankYou!