多胎妊娠及妊娠合并症课件

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1、多胎妊娠第三军医大学西南医院妇产科定义一次妊娠同时有两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最多见。多胎妊娠为高危妊娠，孕妇合并症，并发症多，围生儿死亡率高，应重视孕期及分娩期处理。本节讨论最常见的双胎妊娠。双胎妊娠（pp149）发生率：89n-1%种类：单卵双胎和双卵双胎分类双卵双胎由两卵子分别受精形成的双胎称为双卵双胎。两个卵子可从同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或两侧卵巢的成熟卵泡排出。由于两个胎儿的基因不尽相同，故胎儿性别可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。两个受精卵各自种植在宫腔不同部位，形成两个独立的胎盘和胎囊，两者血

2、液循环互不相通，两个胎囊之间由两层羊膜和两层绒毛膜组成。分类单卵双胎由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。两个胎儿基因相同，故性别、外貌、血型相同；胎盘和胎膜根据受精卵复制时间的不同而不同：在桑椹胚期复制者与双卵双胎相同；在晚期囊胚期复制者，两个胎儿有共同胎盘及绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间为两层羊膜，此种约占2/3；分类羊膜囊形成后胚胎才复制者，两个胎儿有共同的胎盘、绒毛膜、羊膜囊，极少，仅占1%；原始胚盘形成后又复制者，将形成联体双胎。单卵双胎的两个胎盘间血循环相通，如有动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征。如一个胎儿停止发

3、育并死亡，可被另一胎儿挤压成片状，称为纸样胎儿，分娩时与正常胎儿同时娩出。双胎胎盘与胎膜1.蜕膜2.绒毛膜3.羊膜单卵双胎双卵双胎临床表现妊娠期早孕反应常较严重；子宫增大迅速，明显大于妊娠月份；妊娠晚期出现压迫症状，如呼吸困难。下肢浮肿、下肢静脉曲张；合并症多，如妊高征、贫血、羊水过多、胎儿畸形及前置胎盘发生率高；胎位异常多（胎儿小、羊水多、胎位易变）。临床表现分娩期并发症多。因子宫过度膨胀，肌纤维过度延伸，分娩期易发生宫缩乏力、产程延长，产后出血；因常伴羊水过多，胎儿较小或胎位异常，易发生胎膜早破、脐带脱垂；第一胎娩出后，因宫腔骤然缩

4、小，可发生胎盘早剥；第一胎为臀先露，第二胎为头先露，可发生胎头交锁难产。产褥感染机会多。诊断临床表现产科检查子宫大于单胎妊娠，扪及两个胎头，多个肢体，听到两个胎心，相差10次/分以上；B超检查：早孕时可见两个胎囊，两个胎心，中孕以后可见两个胎儿；注意与巨大胎儿、单胎羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢囊肿鉴别。处理妊娠期加强营养，防治贫血、妊高征，临近预产期时卧床休息，提前入院，防止早产。分娩期住院分娩，注意防治并发症，临产后作好输血、输液及抢救新生儿准备。第一产程注意休息，如宫缩乏力，可静滴催产素加强宫缩，第一胎按单胎处理，娩出后立即断脐

5、，检查第二胎胎位、胎心，纵产式可等待自然娩出，在第二胎娩出前，不可注射宫缩剂。横位，可作外倒转术，胎心不好时应行阴道检查。处理如果第二胎横位不能纠正，胎心率不好，胎盘早剥或第一胎儿娩出后30分钟不能娩出者，即行人工破膜使胎头衔接，胎吸或产钳助产；臀位则行臀牵引术；头位头未衔接或横位，可行内外联合倒转术。如胎头交锁、则手法松解，如胎儿情况好，可剖腹产，如第一胎已死，则行断头术，以利第二胎儿顺利娩出。第三产程腹部置沙袋，以防腹压骤降而休克，注射宫缩剂预防产后出血。新生儿体重较轻，胎龄较小，应重点监护。剖宫产指征第一个胎儿的胎位异常；存在产科

6、指征：脐带脱垂、前置胎盘、中重度妊高症、先兆子宫破裂、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等；产程异常；羊水过多（pp144）妊娠任何时期，羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。病因尚未完全清楚。特发性：原因不明，约占30～40%；胎儿畸形：平均约占25%，其中中枢神经管畸形和上消化道畸形多见；多胎妊娠者：羊水过多较单胎妊娠多10倍；母儿血型不合：绒毛水肿，母胎液体交换↓；糖尿病孕妇，胎儿血糖过多引起多尿。临床表现慢性羊水过多，发病缓慢，孕妇比较适应，症状较轻。但子宫高度膨胀时，亦有压迫症状。急性羊水过多患者，常产生严重的压迫症状。主要症状：腹部胀

7、痛、消化不良；膈肌上升、心脏移位，影响心肺功能，出现呼吸急促、心悸、脉速，不能平卧；因腹腔压力高、静脉回流受阻，出现外阴及下肢水肿、静脉曲张。因子宫张力过高，容易发生早产，合并妊高征多。临床表现胎膜破裂时，大量羊水迅速流出，子宫骤然缩小，易引起胎盘早剥。脐带可能随羊水冲出而致脐带脱垂。产后因宫缩乏力而致产后大出血。腹部检查：腹壁紧张，皮肤发亮，腹部膨大显著大于妊娠月份，宫底高度及腹围大于正常妊娠。触诊有液体震动感，胎位异常，多扪不清，胎心遥远或听不清，胎头浮沉感明显。诊断病史症状体征如上述；B超检查最大羊水暗区垂直深度>7cm，或羊水指

8、数>18cm，有时可发现胎儿畸形或多胎；X线检查腹部平片，羊膜腔造影，胎儿造影；主要了解胎儿有无畸形；AFP检查NTD及上消化道闭锁、多囊肾等畸形时，血及羊水中AFP异常增高。处理羊水过多的处理主要取决于胎