学习《丙肝指南》曾芳PPT课件

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学习《丙型肝炎防治指南》曾芳1.

1中华医学会肝病学分会传染病与寄生虫病学分会于2004年3月制定发布《丙型肝炎防治指南》2.

2主要内容1病原学2流行病学3自然史4HCV传播的预防5临床诊断6实验室诊断7病理学诊断8抗病毒治疗目的和药物9抗病毒治疗的适应症10抗病毒治疗禁忌症11应答的类型及影响因素12慢丙肝的治疗方案13不良反应及处理14患者的监测和随访15提供患者对治疗的依从性3.

3丙肝病毒（HCV）的特性黄病毒科单股正链RNA(9.6kb)RNA聚合酶缺乏校正功能易变异6个基因型和不同亚型如1a2b3c1a呈全球分布占70%以上我国1b、2a常见，以1b为主。HCV电镜照片4.

4HCV的灭活方法HCV对一般化学消毒剂敏感100℃5min或者60℃10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。紫外线敏感？？？5.

5WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75:18-19.丙肝病毒感染全球流行概况6.

6>3%（14省）2～3%（11省）<2%（6省）新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南宁夏山西陕西辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆(全国病毒性肝炎血清流行病学调查1992-1995)中国慢性丙型肝炎的现状7.

7丙肝的传播途径（一）血液传播性传播母婴传播经输血和血制品传播与HCV感染者性交或性乱行为等不洁性行为抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%经破损皮肤和黏膜暴露（目前最主要）其中静脉注射毒品占60-90%。另如：使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等；还有共用剃须刀、牙刷、文身、文眉、穿耳环孔等。同时伴有其它性传播疾病者，特别是感染HIV者，感染HCV风险更高。若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性高至4%～7%合并HIV感染，传播的危险性增至20%HCVRNA高载量可能增加传播的危险性。8.

8丙肝的传播途径（二）部分感染者的传播途径不明。公认：接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。9.

9传播途径较以往发生了变化传统认为的丙肝传播模式输血吸毒者混用注射器其他形式的HCV暴露—10%（职业暴露透析家庭传播性接触）未知形式的HCV传播模式—20-40%JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.60%10.

10丙肝自然史1～3周在外周血可检测到HCVRNA出现临床症状时，仅有50％～70％患者抗-HCV阳性3个月后90％患者抗-HCV阳性6个月未清除者约有50％～85％出现慢性化…………20年一般人群发生肝硬化的机会为10％～15％中年因输血感染者为20%-30%30年后HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1％～3％肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化是最主要死因男性、感染时高龄（≥40y）、合并HBV或HIV感染、嗜酒（≥50g/d）、NAFLD、糖尿病等促进疾病发展感染时间11.

1120位患者20%痊愈HCV感染的预后100位HCV急性感染80位患者80%持续感染24位患者30%稳定，慢性，无进展AdaptedfromAlterHF,SeeffLB.SeminLiverDis.2000;20:17-35.28位患者28位患者56位患者接受抗病毒治疗持续性应答(50%)肝脏疾病终末期，肝细胞癌，肝脏移植，死亡治疗失败(50%)30%呈严重进展40%有不同程度的进展32位患者24位患者12.

12HCV感染的预后肝硬化HCC是慢丙肝主要死因其中失代偿期肝硬化最主要一旦肝硬化10年存活率80%出现失代偿10年存活率25%13.

13预防目前尚无有效疫苗可供丙型肝炎预防严格筛选献血员经皮肤、黏膜途径传播的预防性传播的预防母婴传播的预防14.

14临床诊断急性丙肝诊断1流行病学史输血/血液制品史HCV暴露史输血后急丙肝潜伏期2-16周（平均7周）2临床表现3实验室检查ALT↑抗-HCV阳性＋HCV-RNA阳性慢性丙肝诊断1感染超过6个月（或发病日期不明、无肝炎史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎）2ALT-/↑3抗-HCV阳性＋HCV-RNA阳性15.

15实验室诊断（一）血清生化学检测ALT、AST水平与肝组织炎症和病情不一定平行急性：ALT、AST水平一般较低，也有较高者慢性：约30%患者的ALT水平正常约40%患者的ALT水平≤2ULN抗病毒治疗中出现ALT水平下降是应答的重要指标16.

16实验室诊断（二）抗-HCV抗体检测高危人群筛查HCV感染者初筛不作诊断依据17.

17实验室诊断（三）HCVRNA定性检测对抗-HCV阳性者，需确证特异性98%以上一次阳性即可确证一次阴性不能完全排除应重复检查HCVRNA定量检测*HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性*但可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指标*注意：可能存在假阳性或假阴性结果。18.

18丙肝的抗病毒治疗19.

19治疗对象*只有确证为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗*急性丙型肝炎患者也需要抗病毒治疗IFN-a可显著降低急丙肝的慢性化率20.

20治疗对象慢丙肝ALT持续/反复升高或肝组织学明显炎症坏死（G≥2）或中度以上纤维化（S≥2）应积极治疗21.

21治疗对象ALT持续正常的慢性丙肝病人大多数肝脏病变较轻应根据肝活检病理学结果决定是否治疗S2S3（明显纤维化）应予抗病毒治疗S0S1（无明显纤维化）可暂不治疗慢性丙肝抗病毒治疗疗效与ALT水平无关与乙肝不同22.

22治疗对象丙肝肝硬化1代偿期严密观察下抗病毒治疗2失代偿期难以耐受禁忌23.

23治疗对象慢性肾功能衰竭1慢丙肝伴肾衰未接受透析者不应抗病毒治疗2已接受透析无肝硬化可单独IFN-α治疗3因可发生严重溶血不用利巴韦林联合治疗24.

24治疗对象肝移植后丙型肝炎复发复发率很高IFNa治疗可能有效，但有促进排斥反应的可能治疗需谨慎25.

25抗病毒治疗目的*清除或持续抑制体内HCV改善或减轻肝损害阻止进展为肝硬化肝衰竭HCC提高患者生活质量26.

26目前治疗丙肝的临床药物1干扰素类⑴普通干扰素α（IFNα）⑵聚乙二醇干扰素α(PEG-IFNα)（长效干扰素）第一代第二代2利巴韦林（病毒唑）27.

27目前治疗丙肝的临床药物聚乙二醇干扰素αPEG-IFNα（长效干扰素）聚乙二醇是一种安全无活性无毒的聚合物可与有生物活性蛋白质结合（聚乙二醇化）改善治疗用蛋白质药理学性质不影响其内在活性：抗原性↓血浆半衰期↑清除率↓1次/w给药可维持稳定血药浓度28.

28目前治疗丙肝的临床药物聚乙二醇干扰素α目前国内有2种剂型：PEG-IFNα-2a(PEGASYS派罗欣)40kDa180µg/135µgPEG-IFNα-2b(PEG-intron佩乐能)12kDa1.5µg/kg大分子PEG-IFNα（40kDa派罗欣第二代）分布容积随体重变化很小无需因体重而改变剂量29.

29目前治疗丙肝的临床药物干扰素类普通干扰素（IFN）聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)目前第二代PEG-IFN派罗欣国内应用更多IFN第一代聚乙二醇干扰素α-2b(12KD)第二代聚乙二醇干扰素α-2a派罗欣®(40KD)30.

30持续病毒应答（SVR）单用普通IFNα（3MU3/Wim）12%-19%单用PEG-IFNα-2a(180µg1/w)25%-39%PEG-IFNα优于普通IFNα普通IFNα＋利巴韦林44%-47%PEG-IFNα＋利巴韦林54%-56%药物疗效比较选择干扰素标准剂量48周31.

31PEG-IFNα优于普通IFNα联合治疗优于单药治疗利巴韦林禁忌者单用PEG-IFNα或IFNα治疗药物疗效比较选择PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合治疗是中国丙型肝炎防治指南推荐的最有效的方案32.

32各种治疗应答的定义病毒学应答早期病毒学应答(earlyvirusresponse,EVR)治疗12周时HCVRNA阴性（或＜最低检测限）或降低2个对数级(Log)以上治疗结束时病毒学应答(endoftreatmentvirusresponse,ETVR)在治疗结束时HCVRNA阴性（或＜最低检测限）持续性病毒学应答(sustainedvirasresponse,SVR)治疗结束至少随访24周时检测HCVRNA阴性（或＜最低检测限）33.

33病毒学应答的新定义病毒学反应定义RVR*(‘superresponders’)4周时，HCVRNA转阴(<50IU/mL)EVR**CompleteEVR4周时，HCVRNA阳性，但是12周时转阴partial/slowEVR12周时，HCVRNA阳性，但是相对于治疗前基线下降≥2log10Non-EVR12周时，HCVRNA下降<2log10值*RVR=rapidvirologicalresponse**EVR=earlyvirologicalresponse34.

34020406080100SVR(%)87%52%n=120n=82RVR是一个有价值的预测因素FerenciP,etal.JHepatol2005:43:425RVR=4周时HCVRNA<50IU/mL派罗欣®180g/周+利巴韦林1000–1200mg/天;所有基因型患者4周：HCVRNA<50IU/mL4周：HCVRNA下降≥2log103050709035.

35病毒载量的下降速度与SVR有关固定疗程检测限<10IU/mLlogHCVRNA时间复发SVR01234567检测限<50IU/mLHCVRNA阴性HCVRNA阴性36.

36病毒学应答无应答（non-response,NR）从未获得EVRETVRSVR反跳(breakthrough)在治疗期间曾有HCVRNA载量降低或阴转但尚未停药即出现HCVRNA载量上升或阳转复发(relapse)在治疗结束时HCVRNA阴性（＜最低检测限）但停药后HCVRNA又阳性各种治疗应答的定义37.

37各种治疗应答的定义生化应答(biochemicalresponse)血清ALTAST恢复正常组织学应答(histologicalreponse)指组织学炎症坏死(G)或纤维化(S)程度改善达到某一规定值活动指数（HAI）评分（Knodell评分系统）改善≥2分38.

38治疗12周时的预测结论慢性丙肝的SVR可以根据12周时的早期病毒学应答(EVR)预测如果取得12周的早期病毒学应答(EVR)并保持全量治疗预期的SVR>75%基因1型病人如果未取得早期病毒学应答(EVR)可考虑中断治疗39.

3986%(n=390)75%(n=184)持续性病毒学应答SVR“完全剂量”(n=245)65%(n=253)所有患者14%(n=63)3%(n=2)慢性丙肝治疗12周预测所有患者(n=453)阴性预测值=97%*PCR检测HCVRNA阴性或下降≥2log早期病毒学应答EVR*Friedetal.NEJM,2002,347:975-982YesNo40.

40抗病毒治疗应答的影响因素下列因素有利取得SVRHCV基因23型病毒水平＜2×106拷贝/ml年龄＜40岁肝脏纤维化程度轻女性对治疗依从性好感染HCV时间短无明显肥胖无合并HBVHIV感染PEG-IFN＋利巴韦林联合治疗增剂量和延长疗程41.

41慢性丙肝标准治疗方案治疗前应进行HCVRNA基因分型：1型非1型HCVRNA定量：HCVRNA≥2106拷贝/mlHCVRNA＜2106拷贝/ml以决定抗病毒治疗疗程和利巴韦林剂量42.

42慢性丙肝标准治疗方案－基因型1型或HCVRNA≥2×106拷贝/ml首选PEGIFNα-2a＋利巴韦林联合治疗PEGIFNα－2a180ug1/W+利巴韦林1000mg/d48周12周早期病毒学反应↓>=2logHCVRNA↓<2logHCVRNA考虑停药治疗到24周HCVRNA检测丙肝病毒定性试验(-)丙肝病毒定性试验(+)继续治疗至48周停药观察HCVRNA定性检测（-）或定量(-)继续治疗至48周《中国丙肝防治指南》43.

43慢性丙肝标准治疗方案—基因非1型或(和)HCVRNA<2106拷贝/ml首选PEGIFNα-2a＋利巴韦林联合治疗治疗方案：PEG-IFN-2a180μg，每周1次，联合应用利巴韦林800mg/d，治疗24周。也可普通IFN联合利巴韦林治疗注：不能耐受利巴韦林者：可单用PEG-IFN或普通IFN44.

44基因1型标准治疗方案疗效不佳病人中探索增加剂量增加药物剂量增加利巴韦林的剂量1200mg/d增加派罗欣®的剂量派罗欣®270g/周治疗48周派罗欣®360g/周诱导治疗12周，随后派罗欣®180g/周治疗，共计48周45.

45延长疗程至72周cEVRHCVRNA(–)根据RGT策略调整治疗方案HCV基因型检测HCV-基因1型HCV-基因2,3型聚乙二醇干扰素+利巴韦林800mg/天治疗24周聚乙二醇干扰素+利巴韦林1000–1200mg/天治疗nEVR下降<2logpEVR下降≥2log，HCVRNA(+)治疗48周基线时(0周)RVR检测(4周)EVR检测(12周)加大药物剂量或使用新的化合物个体化方案46.

46国产试剂检测灵敏度差可造成临床评价发生偏差国产试剂检测限≤1000cps/ml国外50IU/ml按（IU/ml＝0.854×cps/ml＋0.538）公式换算相差17倍治疗过程中可能导致在4周RVR检测时发生偏差导致过早的乐观评价误导治疗方案影响最终的治疗效果随访过程中使患者的复发检出时间延迟误导临床评价47.

47治疗小结《中国丙肝防治指南》所推荐的方案仍然是目前标准的治疗方案基因型是最重要的丙肝治疗预测因素决定大致的疗程EVR是最基本的疗效预测因素保证满意的疗效RVR是有效的疗效预测工具鼓励病人全程治疗根据治疗时的病毒学应答采取个体化治疗方案（RGT策略）是未来提高丙肝疗效降低复发率的治疗方向48.

48乙肝丙肝抗病毒治疗的不同（1）乙肝丙肝急性肝炎多呈自限性易慢性化高达85%慢性化率仅5%-10%IFN-α能显著降低慢性化不需要治疗IFN-α×24w联合利巴韦林ALT慢乙肝ALT≥2ULN应予治疗ALT（-）者多有组织学改变ALT↑标志免疫活跃应视为患者应抗病毒治疗有助于达到完全应答疗效与ALT（+）者相似49.

49乙肝丙肝抗病毒治疗的不同（2）乙肝丙肝病毒负荷HBeAg+HBVDNA≥105拷贝/mlHCVRNA＞2×106拷贝/mlHBeAg-HBVDNA≥104拷贝/mlHCVRNA＜2×106拷贝/ml决定是否给予抗病毒治疗推荐选择治疗方案（剂量疗程）肝硬化无论ALTHBVDNA高低应抗病毒代偿期：核苷（酸）∨IFN-α？严密观察下IFN-α＋利巴韦林失代偿期：核苷（酸）∨IFN-α×（禁忌）肝移植IFN-α×（禁忌）50.

50乙肝丙肝抗病毒治疗的不同（3）乙肝丙肝干扰素HBVDNA＜2×108拷贝/mlHCVRNA＜2×106拷贝/ml疗效预测ALT水平↑(≤10×ULN)HCVRNA非1型EVREVRRVR51.

51丙肝治疗不良反应及处理52.

52绝对禁忌证相对禁忌证妊娠精神病史如：严重抑郁症未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前粒细胞<1.0X109/L治疗前血小板<50X109/L甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压器官移植者(肝移植除外)利巴韦林妊娠严重心脏病肾功能不全血红蛋白病Hb<8g/dl未控制的高血压未控制的冠心病Hb<10g/dl干扰素α丙肝抗病毒治疗的禁忌症《中国丙肝防治指南》53.

53干扰素α-2a主要不良反应及处理流感样症状：发热寒战头痛肌肉酸痛乏力处理：1睡前注射2注射同时口服NSAIDs骨髓抑制：WBC↓PLT↓1中性粒细胞≤0.75×109/LPLT＜50×109/L处理：减量1-2周后复查如恢复逐渐增加至原量2中性粒细胞≤0.5×109/LPLT＜30×109/L处理：停药粒细胞集落刺激因子（G-CSF）粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）54.

54干扰素α-2a主要不良反应及处理精神异常：抑郁焦虑妄想精神病自杀处理：用药前评估用药密切观察必要时及时停药诱导自身抗体产生：抗甲状腺抗体ANA抗胰岛素抗体可出现：甲状腺疾病（甲亢甲减）糖尿病血小板减少处理：严重者停药55.

55利巴韦林的主要不良反应及处理溶血性贫血定期血液学检测肾功不全禁用利巴韦林Hb≤100g/L减量Hb≤80g/L及时停药致畸性男女患者在治疗期间及停药后6个月内避孕56.

56监测随访接受抗病毒治疗患者1治疗前：肝肾功能甲状腺功能血糖血尿常规心电图和心功能（老人）评估精神状态2治疗后⑴血常规：1次/周×41次/月×51次/3月⑵ALT：1次/月治疗结束后6个月内1次/2月⑶HCV-RNA：治疗3月时结束时结束后6个月时⑷其他甲状腺功能每6个月定期评估精神状态57.

57监测随访未接受抗病毒治疗患者无指征存在禁忌症不愿接受治疗肝炎患者：ALT1次/6个月肝硬化患者：AFP1次/3-6月必要时检查：BUCTMRI内镜X线造影58.

58谢谢Thankyou59.

5960.

6061.

61结合囊泡融合与病毒释放RNA复制正链负链翻译与多肽链加工脱壳与膜融合病毒装配与成熟胞饮作用DavisGLetal.SeminLiverDis.1999;19(suppl1):103-112.HCV生活周期62.

62聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣®)常见的不良反应流感样症状：头痛、发热、乏力治疗后2天开始出现WBC降低和/或PLT减少治疗后1-2周开始下降4-6周之后逐渐稳定停药后4周左右恢复63.

63聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣®)常见的不良反应食欲不振、体重下降脱发（轻度，停药后可逆）注射部位反应治疗后2天开始出现皮疹潜伏期4－20天64.

64聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣®)少见的不良反应腹泻精神异常－治疗后24周内出现睡眠改变疲劳抑郁精力差、、对日常活动和交际失去兴趣，无助，无望，易怒，易哭，自杀倾向想退出，停止治疗呼吸系统（呼吸困难、咳嗽、肺炎）血管炎视觉障碍（视网膜病变）内分泌异常甲状腺功能异常（发生率1－5％）血糖异常自身免疫性疾病（甲状腺炎）65.

65聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣®)治疗期间需进行的监测指标血糖肌酐尿酸AST/ALT碱性磷酸酶甲状腺功能胆红素血红蛋白W.B.C.计数血小板计数凝血酶原时间精神症状的评估66.

66聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣®)不良事件的一般处理原则掌握好药物的适应症和禁忌症把握好病人的入选和排除标准积极对症处理不良反应出现不良事件后必要时进行剂量调整治疗期间积极随访观察67.

67中性粒细胞减少中性粒细胞计数中位数(×109/L)时间（周）BL48121620242832364044485256606468721.5122.533.50.50派罗欣®180µg+安慰剂IFNalfa-2b3MIU+利巴韦林派罗欣®180µg+利巴韦林68.

68ANC剂量<750/µL135mcg<500/µL暂停注射,直至>1000/µL时从90mcg开始中性粒细胞减少的处理派罗欣®剂量调整特定的剂量下调指导原则69.

69中性粒细胞减少的处理粒细胞减少通过对派罗欣®进行剂量调整可以有效处理，也可不调整派罗欣的剂量但同时使用粒系集落刺激因子（G-CSF）剂量：300μg皮下注射2-3次/周，并调整剂量使ANC维持在≥750/mm3。70.

70血小板减少血小板计数中位数(×109/L)时间（周）BL48121620242832364044485256606468722000100派罗欣®180µg+安慰剂IFNalfa-2b3MIU+利巴韦林派罗欣®180µg+利巴韦林71.

71PLT派罗欣®剂量<75,000/µL135mcg<50,000/µL90mcg<25,000/µL暂停注射，直至>75,000/ul时,从90mcg开始血小板减少的处理派罗欣®剂量调整特定的剂量下调指导原则72.

72血小板减少的处理通过对派罗欣®进行剂量调整可以有效处理。严重血小板减少的病人可以输注血小板悬液。可以使用粒巨系集落刺激因子（GM-CSF）同时提高粒细胞和血小板的水平。人重组IL－11（rhIL-11）是目前唯一批准用于促进血小板生成的药物，并且与G－CSF间无不良相互作用。73.

73血红蛋白水平中位数(g/dL)时间（周）15.50BL4812162024283236404448525660646872血红蛋白减少10.05.0派罗欣®180µg+安慰剂IFNalfa-2b3MIU+利巴韦林派罗欣®180µg+利巴韦林74.

74HB利巴韦林剂量<10g/dl但>8.5g/dl600mg<8.5g/dl停药血红蛋白减少的处理利巴韦林剂量调整针对没有明显的心血管病的病人75.

75HB利巴韦林剂量任何4周内HB下降>2g/dl600mg600mg治疗4周后,仍<12g/dl停药利巴韦林剂量调整针对患有稳定的心血管病的病人利巴韦林停止后,可继续接受派罗欣®的治疗根据研究者判断,利巴韦林可重新以600mg开始血红蛋白减少的处理76.

76严重贫血的治疗对于HCV患者血红蛋白低于12g/dl（男性）和11g/dl（女性）可使用人重组促红细胞生长因子(Epoetinα)初始治疗初始剂量皮下注射40,000U/wk4周后血红蛋白未增加到1g/dl以上提高剂量至60,000U如果仍无法提高血红蛋白水平则停血红蛋白增加1g/dl，此后又降低（男性低于15g/dl、女性低于13g/dl）重新用药初始剂量为30,000U/wk，并以5,000－10,000U至40000U/wk的剂量治疗如果血红蛋白超过16g/dl（男性）或14g/dl（女性）停药77.

77注射部位反应的处理在注射前应用冰块冷敷注射部位直至麻木对局部应用酒精擦干在室温下注射，注射器与皮肤呈45o至90o不要按摩注射部位更换注射部位78.

78ALT升高和黄疸的处理ALT进行性升高，尤其升高到10倍以上，建议派罗欣®减量至90ug出现黄疸，胆红素大于正常值2倍，需要停用派罗欣®给予降酶退黄处理79.

79抑郁症的处理在治疗前常规进行抑郁症表格调查必要时可能需要应用抗抑郁药请神经科医生会诊80.

80咳嗽的处理监测肺浸润或者肺功能损害的体征评估血红蛋白除外其他原因（比如变态反应、支气管感染）建议病人:增加每日饮水量，应用加湿器，应用止咳药片或者非镇静止咳药避免环境刺激81.

81甲状腺功能变化的处理派罗欣®治疗可与甲状腺功能低下或甲状腺功能亢进相关。约有1%～6%的患者出现甲状腺功能异常。如果出现，需要请内分泌科医生会诊，指导甲状腺药物的使用，如果药物控制较好，可以继续派罗欣®治疗。82.

82视网膜病变的处理在接受干扰素治疗的患者中，可以出现结膜下出血、视网膜出血和脱脂棉斑。开始治疗前，尤其是高血压和糖尿病患者，应当接受仔细的眼底镜检查。治疗期间接受眼科检查。如果视网膜病变在治疗期间出现加重，应当停用派罗欣®。对增生性视网膜病变的患者应当在眼科医师的监督下慎重处理。83.

83定期随访的重要性慢性丙肝治疗的时间比较长，病情变化比较多检测治疗的各种副反应，保证患者的身体健康观察病情变化，适时调整治疗方案保证顺利完成整个治疗疗程，使治疗的疗效最大化评估治疗疗效84.

84主要随访监测项目血常规肝功能病毒学标志甲状腺功能精神状态血糖开始治疗后检查第1个月应检查1次/1－2周以后1次/月1次/月，连续3次以后病情改善1次/3个月治疗开始后每3个月检测1次HCVRNA1次/月，如果治疗前就存在甲状腺功能异常，最好先用药物控制甲状腺功能异常，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能有明显抑郁症和自杀倾向的患者立即停药并密切监护治疗前已患糖尿病者，也应先用药物控制糖尿病，然后再开始干扰素治疗85.

85加强医患沟通丙肝患者有多种临床表现，从无症状到HCC全面了解患者的信息，有助于了解疾病状态、争取获得最佳疗效加强医生对病人的教育建立病人管理系统Mainetal.JofViralHepatitis.2004病史危险因素症状药物史生活方式等体检肝穿刺等实验室检查疾病传播自然史营养状态酒精摄入合并用药等与病人讨论治疗方案与风险/获益治疗期间注意事项可能结果86.

86·治疗前详细介绍疾病的自然病程，说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等·详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，以及定期来医院检查的重要性·多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效加强治疗的依从性87.

87对HCV感染患者行肝组织活检的意义临床诊断的确认评价纤维化与炎症坏死严重程度评价可能伴随的疾病过程（例酒精性肝病NASH）疗效的评估病理学诊断病理组织学检查对丙型肝炎的诊断衡量炎症和纤维化程度评估药物疗效预后判断等至关重要88.

88慢性丙肝治疗的研究进展1.McHutchisonJGetal.NEnglJMed.1998;339:1485-1492.2.PoynardTetal.Lancet.1998;352:1426-1432.3.ZeuzemSetal.NEnglJMed.2000;343:1666-1672.4.LindsayKLetal.Hepatology.2001;34:395-403.5.MannsMPetal.Lancet.2001;358:958-965.6.HadziyannisSJ.EASLAnnualMeeting.2002.SVR(%)613413961010203040506070干扰素24周1998年1干扰素48周1998年1干扰素+利巴韦林1998年1,2Pegasys2000年3,4Pegasys+利巴韦林2002年5,6*ITT分析75Pegasys+利巴韦林2002年取得EVR并坚持全量的病人89.

89我国是丙型肝炎的高发区抗-HCV阳性率为3.2%以长江为界北方高于南方我国以1b2a常见抗-HCV阳性率(％)国内流行病学调查90.

90丙肝的主要传播途径血液传播方式性传播方式母婴传播方式经输血和血制品传播与HCV感染者性交或不洁性行为抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%经破损皮肤和黏膜暴露如使用非一次性注射器和针头未严格消毒牙科器械内镜针刺共用剃须刀文身窜穿耳环等是目前最主要的传播方式伴有其它性传播疾病者特别是HIV者若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性高至4%～7%合并HIV感染时，传播的危险性增至20%HCV病毒载量高可能增加传播的危险性91.

91丙肝病毒灭活方法HCV对一般化学消毒剂敏感1000C5min或600C10h或高压蒸气甲醛熏蒸均可灭活病毒92.

92020406080100SVR(%)87%52%n=120n=82RVR是一个有价值的预测因素FerenciP,etal.JHepatol2005:43:425RVR=4周时HCVRNA<50IU/mL派罗欣®180g/周+利巴韦林1000–1200mg/天;所有基因型患者4周：HCVRNA<50IU/mL4周：HCVRNA下降≥2log103050709093.

93基因2/3型患者—RVR是患者获得SVR的有效预测因子派罗欣®180g/周+利巴韦林800mg/天，治疗24周SVR:90%(370/410)RVR,HVL:42%NoRVR:34%RVR,LVL:24%SVR:49%(105/215)SVR:94%(141/150)SVR:88%(229/260)ACCELERATEand942.Rochedataonfile治疗4周时<50IU/mL(RVR)andLVL(≤800000IU/mL)治疗4周时<50IU/mL(RVR)andHVL(>800000IU/mL)治疗4周时>50IU/mL(NoRVR)HCVRNA应答:LVL=低病毒载量;HVL=高病毒载量94.

94未来的医学需求：基因1型12周HCVRNA未转阴的患者病毒学应答缓慢的病人(部分早期病毒学应答,pEVR)可能需要接受加强治疗pEVR22%NoEVR20%SVR:5%SVR:27%延长治疗疗程1、加大剂量2、新化合物95.

95未来的丙肝治疗方案“我们已经达成了一个共识，联合治疗是更优越的方法，另外基于其他的临床研究可能会有更好的治疗方案　”KennethE.Sherman,ActingChairUSFDA20October2006蛋白酶抑制剂±利巴韦林±免疫调节派罗欣®将作为未来丙肝联合治疗方案的平台96.

96需要引起重视的丙肝传播途径医源性感染（内科或外科监护消化道内镜检查流产）门诊治疗皮肤溃疡创伤护理热疗输注丙种球蛋白制剂肌注或静注药物静脉曲张硬化治疗生活方式相关鼻腔吸毒身体接触的体育项目美容美甲修脚JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.97.

97高危人群经常接触血液或血制品者血友病患者静脉药瘾者血液透析者骨髓和肾移植者心外科患者经常静脉注射患者同性恋、异性恋及性滥者98.