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咯血库尔勒市维吾尔医医院宋淑俊
1定义喉部以下呼吸器官（指气管、支气管和肺）出血，常伴随咳嗽，经口腔咯出称咯血。它不包括口腔和鼻腔的出血。一般概念咯血量与血管的损伤程度相关，而与肺内病变大小多少即病变程度不成比例。在肺结核的恶化、好转或钙化时均可发生咯血，发病年龄从幼儿到老人均可。因此咯血为肺内科常见急症之一。若大咯血抢救不及时，常可引起失血性休克、窒息，甚至死亡。所以每个临床医生都应熟知它的诊治。
2病因和发病机理1.肺结核病人由于肺内特异性和非特异性炎症，细菌毒素以及局部的变态反应，刺激毛细血管壁，使其渗透性增强。血液通过毛细血管壁外渗至肺泡中，并与肺泡中分泌物混合，临床上就表现为血染痰或血痰。2.在肺结核病进展时，发生干酪坏死、组织崩溃，血管壁同时受损。依所破坏的血管不同，临床上可表现不同程度的咯血。如血痰、小量咯血甚至大咯血。
33.慢性肺结核病人，在肺内形成了结核性或/及非结核性支气管扩张症时，当继发其它细菌感染时，容易造成临床上反复咯血。4.肺结核病人可并发支气管内膜结核，管壁粘膜破坏、糜烂、溃疡或肉芽样毛细血管增生而出血。
45.气管旁淋巴结或肺实质或肺血管壁的钙化灶脱落，刺破损伤血管壁而咯血。6.个别空洞型的肺结核病人，空洞壁或空洞中肺动脉壁失去正常组织衬托，逐渐膨出形成动脉瘤（Rasmussen氏动脉瘤）弹力纤维破坏、脆性增加，破裂时可发生大出血。7.肺结核病人并发肺各种真菌感染如曲霉菌或并发各种细菌，如军团菌等，均易咯血。8.肺结核病人并发凝血机制异常或替代性月经（包括子宫内膜异位症）等，亦可造成咯血。
5咯血的诊断方法1咯血量的描述(1)痰中带血或血染痰：可呈间断性出现。以痰为主，可表现为痰中带血丝或有点状血块，或痰被血染成红色。多数为毛细血管通透性增高所致。(2)少量咯血：一次或24小时咯血量在100ml以内，持续日数不等。咯血略呈暗红色，常系微静脉性出血。(3)中量咯血：一次咯血量在100-300ml以内或24小时咯血总量<500ml，持续数日，色鲜红。常为微细动脉出血。(4)大咯血：一次咯血量达300ml以上，或24小时内咯血总量≥500ml，血色鲜红，有时来势迅猛，可自口、鼻涌出。有时可见咯出支气管型。此种咯血系动脉性出血或空洞内动脉瘤破裂。
62.临床表现(1)病史：首先要询问咯血是初次还是反复多次。每次咯血持续的时间、颜色和量。询问既往有无结核病接触史，以及其它呼吸系疾病或出血性疾病等病史。注意有无诱因。多数病人咯血前可有剧烈咳嗽或过度劳累、着凉、感冒等诱因。还要注意询问有无生食螃蟹和喇蛄历史。咯血与月经周期是否有密切关系。要注意除外肺吸虫和替代性月经等可能。
7(2)症状：依病因不同而异。活动性肺结核病人的咯血，一般可伴随有结核中毒症状、背部酸痛、消瘦等。可有咳嗽或根本无咳嗽。或咳前仅感胸部发热、咽喉部发痒。一般第一天咯血，色为鲜红。第二天则颜色转为暗红。少量咯血，多与痰液相混。或呈泡沫状，无混有胃内容物。呈碱性反应。中到大量咯血病人，可有精神紧张、面色苍白。大咯血可呈喷射状或咯出支气管型。发生大咯血窒息可时间很快。往往是病人高度恐惧，不敢咳嗽，全身发抖、呼吸极度困难，明显发绀，继而牙关禁闭，张口瞠目，立即出现呼吸停止而窒息。
8(3)体征：不同的病因造成咯血，胸部体征而有所不同。体检时，首先要注意病人的血压情况，无论血压的高或低，都要根据具体情况进行分析处理。另外还要注意病人的外貌，是否面色苍白，眼睑、口唇及甲床有无苍白。有无杵状指（趾）。有无皮下及粘膜出血点或瘀斑。双锁骨上、下及双腋下等处是否有肿大淋巴结等。中到大咯血病人应尽量让病人保持静卧，胸部少动。因此作胸部体检时，动作要轻柔，仔细听诊胸部来判断咯血出自何侧。一般正在咯血时，出血侧局部可闻及较多的中到大水泡音，同时还要注意有无哮鸣音以及心脏有无器质性杂音等。这对协助诊断咯血病因有很大意义。咯血后的听诊，则要注意双侧呼吸音的对比。一侧或局部呼吸音新出现减弱或消失，常提示肺不张可能。
93.辅助检查(1)胸片:1）咯血病人胸部X线检查为常规检查是非常重要的。但大咯血绝对卧床病人可行床边急拍前后卧位胸片（不宜搬动时，可待咯血停止一段时间后，补照胸片。如果病情需要，以明确病变部位时，可立即拍片）。2）当个别咯血病人胸片、胸透“无异常发现”时，要警惕以下几种原因引起：气管、支气管非特异性溃疡，支气管静脉曲张，支气管扩张，支气管炎，支气管内膜结核，支气管腺瘤以及早期支气管肺癌等。必要时应作不同部位体层摄影或支气管造影，支气管镜等项检查。3）应观察咯血病人肺实质或肺门部多发钙化灶情况，并作咯血前后对比，注意有无钙石的脱落（即随血咯出）。
10(2)电子计算机Ｘ线体层扫描、核磁共振:一般在咯血停止后进行。可发现X线胸片不易发现的微小病灶和脊柱旁空洞病变情况。特别帮助发现在胸片上与心、肺门血管重叠的病灶，支气管外的结节病灶和结石等。并有助于观察肺内病变良恶性征象以及有无纵膈淋巴结肿大、转移等。有些病人，即使CT检查“正常”者，在手术时仍可发现局限的支气管扩张或陈旧结核灶。
11(3)纤维支气管镜检:以下几种情况可行此项检查1）诊断不明确者，胸片和/或ＣＴ无明确病变，而病人平时咳嗽较剧者。行支气管镜检查，来观察气管、支气管有无异常。2）双侧肺病变，不明咯血来自何侧。行支气管镜检查，以查明咯血来自何侧、何叶。可为手术或支气管动脉栓塞术治疗提供依据。3）肺切除后咯血，了解出血是否来自支气管残端。4）反复小量咯血伴肺内阴影鉴别诊断，需行支气管镜检查。必要时，行支气管镜活检、刷检、灌洗等来协助诊断。5）发生在咯血后，出现一侧或一叶肺不张。经短期（2周）内科雾化等治疗无效时，行支气管镜吸出阻塞支气管内的血块，以帮助肺复张。6）外伤后咯血，需确切了解有无支气管断裂等。
12(4)其它特殊检查（支气管动脉造影、肺动脉造影、同位素扫描）:这三项检查不列为常规。临床上用于检查血管损伤情况、部位以及肺血栓形成的诊断等才应用。(5)化验检查:1）常规检查：①血常规和血型：反复咯血病人，可造成不同程度的贫血。因此血红细胞和血红蛋白都有降低的可能。血型检查以便在大咯血紧急输血用，应列为入院首要化验常规。②尿常规：注意有无镜下红细胞，虽少见，然而有助于咯血病因的诊断。2）凝血机制检查：也应常规测定，特别对伴有其它器官出血者，如鼻妞、皮肤、粘膜瘀斑等应立即行出/凝血时测定，血小板计数和凝血酶原时间测定等以发现任何凝血异常。3）痰液检查：根据病人病情需要，有针对性，可行痰的普通细菌培养加药物敏感试验、痰的抗酸染色涂片、结核菌培养加抗结核药物药敏试验、痰霉菌培养以及痰脱落细胞检查和寄生虫卵的检查等。要求早送痰，入院后第一天立即开始送检。尤其送血痰，有助于提高阳性率的检出。并要求每项痰连续多次查。
13（五）咯血的鉴别诊断1.咯血与呕血的鉴别咯血呕血常见病因多有呼吸系统疾病：肺结核、支气管扩张、肺癌、支气管炎、肺脓肿和二尖瓣狭窄等多有胃病和肝病史：胃、十二指肠溃疡、肝硬化、糜烂出血性胃炎等伴随症状胸部发热或喉部发痒、咳嗽和胸闷等上腹部不适、恶心呕吐等出血方式咯出呕出出血性状呈鲜红色，有泡沫或混有痰液呈咖啡渣样或暗红色无泡沫混有胃内容pH值呈碱性呈酸性出血后情况痰仍带血，可持续几日不等，由鲜红逐渐转为暗红色、一般无黑便，除非咽下。咳痰无血，有黑便
14（六）咯血治疗及处理注意事项治疗原则(1)一般常规治疗:在咯血期间，向病人本人交代以下事项，以便取得病人对治疗的配合。1)痰中带血或小量咯血病人，要减少活动，以卧床休息为主。中到大咯血病人，则要绝对卧床。给予低流量吸氧。向患侧卧位，必要时咯血侧放置冰袋。在不明肺部病变在何侧时，采取平卧位。甚至在床上翻身动作要轻。一般要求咯血停止后卧床5-7天。2)进易消化的温凉饮食，避免进热食。鼓励病人少食多餐，有利于病人创口的愈合。
153)保持大便通畅。避免大便用力或作屏气动作。必要时可用一些缓泻剂4)要作每个咯血病人的思想工作。说服他们，避免紧张，消除顾虑，积极配合各项治疗。做到有血咯出，不要咽下或憋住不咳。5)病人正在咯血时，要测病人的血压。如血压过高，给予镇定、降压治疗。6)病人紧张不能自我控制时，可适当给予镇定剂：安定5mgqn（每晚1次），但要避免用量过大，否则将会抑制咳嗽反射、抑制呼吸，容易造成咯血后肺不张等。7)对咳嗽剧烈者，可适当给予一些镇咳药或化痰药。如溴己新（必嗽平）、氯化亚棕色合剂等。必要时，可用可待因，复方橘梗片等。
16(2)病因治疗:(3)止血药物的选用1）作用于血管和减少毛细血管通透性药物:4)纤维支气管镜在咯血治疗中的应用:2）作用于血小板和抗纤溶系统药物:3)浅冬眠疗法:
17（七）咯血并发症治疗及处理（八）咯血预防
18谢谢!
