跖跗关节损伤

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.跖跗关节(Lisfranc)损伤的治疗

1.Lisfranc骨折脱位涉及跖跗关节复合体的任何骨性或韧带损伤

2.跖跗关节的作用内在稳定性——足负重功能维持足弓内侧纵弓外侧纵弓中间横弓内高外低

3.解剖Lisfranc关节：

4.跖跗关节解剖骨结构第二跖骨基橇隼样结构罗马拱门形结构

5.跖跗关节解剖韧带结构骨间韧带背侧韧带跖侧韧带

6.跖跗关节解剖Lisfranc韧带复合体组成起止点走向长度、宽度、厚度dePalmaLFootAnkleInt18:356-364,1997

7.解剖骨间韧带:2-5跖骨基跖侧(strongerandlarger)背侧其他：跖筋膜腓骨长肌内在肌

8.解剖三柱：1.内侧柱：1stMT–MedialCuneiform6degreesofMobility2.中间柱：2ndMT–MiddleCuneiform3rdMT–LateralCuneiformFirmlyFixed3.外侧柱：4th–5thMT–CuboidMobile

9.解剖其他结构：足背动脉coursesbetween1stand2ndmetatarsalbases腓深神经runsalongsidetheartery

10.发生率约占所有骨折的0.2%，男性为主。发病率低(每年发病率为1/55000人，或骨折中15/5500)发病率随疑似标准增加而增加将近20%的Lisfranc’s损伤可能被忽略（尤其是多发创伤的患者）

11.损伤机制直接暴力间接暴力创伤：车祸伤占所有损伤的1/3-2/3挤压伤运动损伤

12.损伤机制---直接暴力暴力直接作用于Lisfranc’s关节处，暴力施加于足背缘跖侧移位更常见，但亦也可发生背侧移位开放性骨折、骨筋膜室综合症的软组织损伤更严重

13.损伤机制---间接暴力较直接暴力更常见，由于轴向负荷或扭伤所致。跖骨基底背侧移位更常见典型的运动损伤跖屈足的轴向负荷导致过度跖屈和韧带断裂少见开放性损伤和血管损伤

14.伴随骨折第2跖骨基骨折足舟骨撕脱骨折内侧楔骨骨折骰骨骨折

15.QuenuandKuss分型1909年提出：Homolateral,Isolated,andDivergent1982年HardcastleModified1986年MyersonFurthermodified未包括所有损伤分型，尤其是挤压伤指导治疗但未提示预后

16.ChiodoandMyerson(2001)三柱损伤理论：内侧柱：第一跖骨、内侧楔骨、舟状骨及相应关节中间柱：第二、三跖骨，中间、外侧楔骨，舟状骨及相应关节外侧柱：第四、五跖骨、骰骨及相应关节

17.临床表现中足疼痛、负重困难足背肿胀由于可能的自行复位可致畸形多变

18.临床表现跖侧瘀青可出现较晚跖跗关节局部压痛轻度跖、背屈和旋转应力可显示不稳

19.临床表现血管神经检查：足背动脉腓深神经预防筋膜间室高压

20.放射学评估X线摄片：前后正位片、30°斜位片和侧位片正位：第二跖骨基底内侧缘应与中间楔骨的内侧缘应彼此连接

21.放射学评估斜位片：第四跖骨基底内侧缘和骰骨内侧缘应相互连接

22.放射学评估侧位片：第一、第二跖骨背侧表面应该与相应楔骨齐平

23.放射学评估站立位摄片：提供应力情况下的真实状态，能反映轻度损伤健侧对照摄片：非常有帮助伴发骨折：第二跖骨基舟状骨撕脱骨折内侧楔骨骨折骰骨骨折

24.非负重位负重位站立负重位摄片

25.放射学评估其他：1.应力位摄片或透视检查2.CT扫描3.骨扫描：放射学无异常，但持续疼痛者4.怀疑病例：重复摄片，保持随访

26.应力试验

27.治疗早期诊断、早期治疗，防止晚期并发症解剖复位是功能恢复的基础：移位>1mm或跖跗关节、楔骨间关节及舟楔关节的不稳定是不能接受的目的：获得及维持解剖复位

28.保守治疗非手术治疗指征无移位损伤负重位或应力位摄片短腿石膏4-6周不负重肿胀消退后复查摄片、排除再移位治疗周期需2-3月

29.切开复位内固定急诊手术指征：开放性骨折血管神经损伤（足背动脉）筋膜间室高压症

30.内固定选择克氏针：？？可吸收螺钉：？小螺钉系统：经典---3.0mm、3.5mm、4.0mm空心螺钉：3.0mm、4.0mm、4.3mm、4.5mm微型钢板：跨关节固定骑缝钉

31.手术切口选择单一切口双切口

32.双切口1–2足背切口：内侧切口位于跗跖关节中心，沿着第二跖骨轴线，位于拇长伸肌腱外侧辨别和保护血管神经束

33.手术技巧首先复位内侧柱并临时固定再复位固定中间柱如外侧柱移位可能需双切口第2跖骨基脱位复位后

34.手术技巧若获得解剖复位，可持久固定对于内侧柱，更倾向于采用螺钉固定埋头技术避免背侧皮质断裂

35.手术技巧螺钉用于维持位置而非拉力作用从内侧楔骨沿Lisfranc韧带方向至第二跖骨基底部打入一枚螺钉

36.手术技巧若楔间关节仍不稳，可使用楔骨间螺钉外侧柱随内侧及中间柱的复位而在位，克氏针弹性固定是可接受的

37.切开复位内固定CASE

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42.闭合复位螺钉内固定CASE

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48.术后摄片

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50.术后处理石膏托固定10-14天，避免负重短腿管型石膏，避免负重4-6周短腿负重石膏或支具另行固定4-6周足弓垫支持3-6个月

51.内固定取出时机外侧柱固定的克氏针6-12周后可取出内侧及中间柱的内固定建议术后4-6个月取出有些人主张若无症状出现，可无限期地留置螺钉于体内

52.并发症创伤性关节炎：最常见，但可以无临床表现与初始创伤和复位充分程度有关内侧柱行关节融合术治疗外侧柱可行关节成形术治疗

53.并发症筋膜间室高压症感染血管神经损伤内固定失败疼痛综合症

54.预后功能恢复需一年以上。复位不完全导致畸形和慢性足痛发病率增加创伤性关节炎发病率（0-58%）与关节面损伤和粉碎程度相关

55.小结重视跖跗关节损伤的诊断和处理三柱分型理论切口的选择内固定的选择闭合复位或切开复位

56.谢谢！