跖跗关节损伤的诊断与治疗

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1、跖附关节损伤的诊断与治疗?又称为Lisfranc损伤?在所有骨折中大约占0.2%Lisfranc关节的功能Lisfranc关节是中足一复杂结构，它在步行时完成重力由中足向前足的传导，并在步态各期中支持体重。因此，一旦该部位受到损伤结构破坏就会严重影响步行。早期正确诊断和处理尤为重要，否则易遗留病残。[Lisfranc关节的解剖结构特点]?1，跖跚关节是前中足Z间关节，「3跖骨和相应楔骨形成关节，4~5跖骨和骰骨相关节。组成足的横弓结构。其骨和韧带结构特点使该关节具有相当的稳定性？2,为方便分析和指导治疗，可将整个关节结构划分为三柱：内侧柱

2、由第1跖骨内侧楔骨组成，中柱由2、3跖骨和中、外楔骨组成，外侧柱由4、5跖骨和骰骨组成。3,第二跖骨基底深入到3个楔骨形成的马蹄形凹槽之中，在跖附关节的稳当中起重要作用。跖骨基底及楔骨、骰骨形成一拱形结构，也有较好地稳定作用?4,软组织稳定：(1)跖骨颈部由骨间横韧带将相邻跖骨连接在一起。(2)跖骨基底除1、2跖骨外亦有骨间横韧带相互连接。(3)侧副韧带和关节囊(4)腓骨长肌腱、胫前肌腱和胫后肌腱提供一动力稳定。?5,第一、二跖骨基底间无韧带相连，使第一跖骨具有一定的活动度，也是一应力薄弱部位。6,第二跖骨基底和内侧楔骨间跖侧有一较强壮韧

3、带，称Lisfranc韧带。在稳定内中柱起重要作用。手术从背侧不能将其修复，只能使用内固定使其达到稳定。7,跖附关节跖侧有丰富的软组织保护，在结构上较牢固。而背侧仅有关节囊及韧带被覆，在结构上较为薄弱。受到外力易发生背侧损伤或脱位。另外，由于跖附关节面排列方式在冠状面由前内斜向后外，当发生脱位时，远端均向背外侧移位，除第1跖骨外，少有向内侧移位者。8,由于损伤后足肿胀或直接损伤足背动、静脉，可发生足血循环障碍。损伤机制直接外力多为重物坠落砸伤及车轮碾轧所致。由于外力作用方式不同，导致不同的骨折、脱位类型。并常合并开放伤口及严重的软组织捻挫

4、伤,重者甚至可影响前足或足趾的存留。间接外力间接外力致伤者大多有一定形式的骨关节损伤。跖骨骨折及跖跚关节的表现都显示产生这一损伤的两种机制1,前足外展损伤当后足固定，前足受强力外展应力时其作用点位于第二跖骨基底内侧。外展应力如不能引起第二跖骨基底或骨干骨折，则整个跖附关节仍可保持完整。在外展应力持续作用并增大时，即可导致第二跖骨基底骨折，随之即发生2~5跖骨的外侧脱位。因此，第二跖骨骨折是外展损伤的病理基础，同时还可发牛其它跖骨不同部位及类型骨折，但多数是跖骨颈或基底部斜骨折。在尸体标本上，将后足固定而强力外展能产生这种典型骨折的损伤2,

5、足跖屈损伤当踝关节及前足强力跖屈时，例如芭蕾舞演员用足尖站立的姿势。此时胫骨、附骨及跖骨处在一条直线上。因中足及后足有强有力韧带及肌腱保护，而跖附关节的背侧在结构上是薄弱区，其骨性的稳定作用主要是由第二跖骨来提供，此时如沿纵轴施以压缩外力，就可导致跖附关节脱位。从高处坠落时，如足尖先着地就可产牛典型的跖屈损伤，其他如交通事故，驾车人急刹车时足也可收到沿足纵轴挤压应力而致伤。根据跖附关节损伤后的X线表现将其分为三型A型：同向型脱位：即所有5个跖骨同时向一个方向脱位。通常向背外侧脱位。常伴有第二跖骨基底或骰骨骨折B型：单纯型脱位：仅有1个或几

6、个跖骨脱位，常为前足旋转应力引起。可再分为两亚型，B1型：单纯第一跖骨脱位。B2型：外侧数个跖骨脱位并常向背外侧脱位C型：分离型脱位：第一跖骨与其他四个跖骨向相反方向移位。外力沿足纵轴传导，但作用点常在「2趾之间，造成第一跖骨向内移，其余跖骨向背外侧移位。第一跖骨脱位部位可在第一跖楔关节或者第一楔骨及舟骨的内侧部一同向内移位。根据波及外侧跖骨多少。可再分为C1型：只波及部分跖骨。C2型：波及全部跖骨。诊断：Lisfranc损伤后，有明显移位时，较易做出诊断。但当无明显移位时或脱位后自行复位者，有时易漏诊。此时可做应力试验以帮助诊断，即后足

7、固定，前足外展、旋前，或前足跖屈，背伸，可引起中足部疼痛加重。还应注意检查足趾血循环情况及其他合并损伤。?由于中足部有多个骨块，X线上相互重叠，另外，一些医生对足部X线表现不熟悉，给正确诊断骨折脱位带来了困难?有学者4认为1mm的脱位无1例为普通X线片明确诊断，但CT扫描均被确诊；2mm脱位X线片仅明确诊断1/3,CT却全部确诊，且横断面CT扫描不存在X线片的结构重叠，可清楚地显示局部结构，能有效地指导术中复位，?正常人正、侧和30。斜位X线表现后，发现：1,在正位X光片上，可见第二跖骨内缘和中间楔骨内缘连续成一条直线，第1、2跖骨基底间

8、隙和内、中楔骨间隙相等。2,在30。斜位上，可见第4跖骨内缘和骰骨内缘连续成一条直线。第3跖骨内缘和外侧楔骨内缘成一条直线。2、3跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等。3,在侧位像上，跖骨不超过相