血流动力学PPT课件

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SICU王霏斐血流动力学hemodynamicsmonitoring10/18/20221.

101血流动力学概述04功能性血流动力学监测02临床监测技术与方法03血流动力学检测的指标contents目录/10/18/20222.

2(hemodynamics)？指血液在心血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系。⼀一.⾎血流动⼒力力学概述什么是血流动力学？10/18/20223.

3什么是⾎流动⼒学监测？定义：依据物理学的定律，结合⽣理和病理⽣理学概念，对循环系统中⾎液运动的规律性进⾏定量的、动态的、连续地测量和分析.⽬的：了解病情发展、指导临床治疗如何监测？10/18/20224.

4循环系统•体循环与肺循环•体循环与肺循环3.正常循环的基本条件1.正常的⼼泵功能2.充⾜的⾎容量（前负荷）3.适当的外周阻⼒（后负荷）4.合适的⼼律，⼼率5.⾎液的充分氧合6.通畅的微循环⼼泵功能价10/18/20225.

5评价指标----CO⼼泵功能评价：•评价指标----CO•CO定义：每分钟⼼脏（左室）泵出的⾎量心肌收缩力心输出量前负荷后负荷心率10/18/20226.

6••••••如何监测？&监测重点？监测什么？怎样监测？间隔多久监测？治疗⽬标是什么？怎样达到⽬标?是否达到⽬标？•⼼肌收缩⼒•⼼输出量•前负荷•后负荷•⼼率，⾎压等基础监测•微循环及组织氧合监测!找到能够反映⼼脏、⾎管、容量、组织的氧供氧耗等⽅⾯功能的指标，为临床监测与临床治疗提供数字化依据；!没有⼀项指标可以单独说明病⼈的循环情况；!在监测中获得的单次数据远远没有数据的趋势有意义10/18/20227.

7护⼠的职责•提供准确的数据•能分析获得的数据•安全使⽤监测仪器10/18/20228.

801血流动力学概述04功能性血流动力学监测02临床监测技术与方法03血流动力学检测的指标contents目录/10/18/20229.

9⾎流动⼒学监测⽅法的分类:1.⽆创监测2.有创监测10/18/202210.

10定义•••••••1.⽆创⾎流动⼒学监测定义•是应⽤对机体组织没有机械损伤⽅法，经⽪肤或粘膜等途径间接取得有关⼼⾎管功能的各项参数•特点：安全、⽆或很少并发症内容•⼼电图监护（HR，rateandrhythm）•⽆创⾎压监测(NIBP)•经⽪脉搏⾎氧饱和度监测(SpO2)•呼吸监测（RR）•症状：胸痛，⽓急，乏⼒•体征：意识，⽪肤颜⾊与温度，紫绀，尿量•体检：脉搏触诊，颈静脉压⼒，胸部视诊与触诊，听诊10/18/202211.

11定义内容：••••••2.有创⾎流动⼒学监测定义•是指经体表插⼊各种导管或监测装置直接测定各项⽣理参数•特点:有时可产⽣严重并发症内容：•动脉压的监测（ABP）•中⼼静脉压的监（CVP）•各腔室压⼒的监（RAP，RVP，PAP，PAWP）•微循环及组织氧合监测(SVO2)•⼼排出量的监测（CO）•⾎管外肺⽔的监测(EVLW)10/18/202212.

12三.⾎流动⼒学监测的指标1.HR,rate&rhythm2.ABP3.CVP4.RAP,RVP,PAP,PAWP5.SVO26.CO7.EVLW10/18/202213.

131.⼼率与⼼律（HR，rate&rhythm)的监测监测所需设备：监测注意事项：减少⽪肤阻抗正确粘贴电极⽚选择合适的导联正确调整波形如何设置⼼率报警范围10/18/202214.

14⼼脏传导系统：10/18/202215.

15影响⼼律失常的因素：1.药物作⽤2.严重电解质和酸碱平衡失调3.代谢性病患4.器质性⼼脏病5.其他10/18/202216.

16HR↑的原因HR↑的常见的原因的血管高代谢心肌兴奋性增加药物刺激异常通道（传导问题）HR↑的处理理纠正交感兴奋（控制疼痛和焦虑）调节前负荷、后负荷和心肌收缩⼒充分给氧，改善通气、降低氧耗（镇静）药物减慢传导或降低⼼肌刺激（利多卡因、地高辛、合心爽心爽硫酸镁、胺碘酮）缺氧或高碳酸血症高代谢状态（高热）血管张力（后负荷）容量问题（前负荷）交感兴奋（害怕、疼痛）10/18/202217.

17HR↓的原因HR↓的常见原因传导障碍迷走兴奋（插管、呕吐、置胃管）静息状态严重缺氧心梗生理情况药物HR↓的处理理药物（肾上腺素、阿托品）去除迷走兴奋起搏器充分给养和通气处理传导堵滞10/18/202218.

182.动脉压（arterialbloodpressure，BP）的监测定义••特点：是最基本的心血管监测项目；还间接的反映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等；正常人的血压可因性别、年龄、体位、运动和精神状态等而不同影响因素BP心排血量周围⾎血管阻力血量与容量比血管壁弹性心率血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力10/18/202219.

19动脉血压数据分类及意义•主要由心肌收缩和心排血量决定，其重要性在于克服各脏的临界关压收缩压(SBP)•其重要性是维持冠状动脉灌注压(CCP),因为CCP=DBP-LVEDP舒张压(DBP)是指心动周期的平均血压，与心排血量和循环血量有关.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)。平均动脉压（MBP）即SBP-DBP。正常30~40mmHg。脉压10/18/202220.

20动脉压测量方法无创性测量法.手动测压法.自动间断测压法（NIBP）有创性测量法经动脉穿刺置管后，通过电子换能器直接测定血压，能反映每⼀一个心动周期的血压变化。10/18/202221.

21无创测压：原理注意事项10/18/202222.

22无创VS有创区别优缺点10/18/202223.

23有创测压与无创区别：测量成分不同测量数值不同⽆创⾎压与有创⾎压数值差异在14mmHg以上的数值差异时⽆创：检查袖带⼤⼩及位置有创：检查管路（扭折，⽓泡，松动）*检查三通（除去不必要的三通，打开通向病⼈的三通）*检查波形传输*检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器）当上述措施⽆效时，检查与病⼈有关的问题*低⾎容量*⾎管收缩*低温除外技术因素，总是信任有创压⼒10/18/202224.

24有创性⾎压监测适应症：1.2.3.4.5.6.7.危重病⼈、复杂的⼤⼿术；体外循环⼼内直视⼿术；需低温或控制性降压的⼿术；严重低⾎压或休克病⼈的⼿术；需反复采取动脉⾎样的病⼈；需⽤⾎管活性药进⾏调控的病⼈；呼吸⼼跳停⽌后复苏的病⼈。10/18/202225.

25有创性⾎压监测测压途径1、桡动脉为⾸选途径，Allen,s试验2、股动脉桡动脉穿刺困难时可选⽤，但应注意预防污染3、⾜背动脉3、耾动脉、腋动脉很少使⽤10/18/202226.

26Allen,s试验⽬的：⽅法：1.抬⾼前臂，术者⽤双⼿拇指分别摸到桡尺动脉搏动；2.嘱患者做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡尺动脉⾎流直⾄⼿部变⽩；3.放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察⼿部转红的时间，正常为<5~7s,0~7s表示掌⼸侧⽀循环良好，8~15s属可疑，>15s属循环不良，禁忌穿刺；10/18/202227.

27注意事项有创动脉⾎压监测基本装置1.压⼒管道系统*测压导管:动脉测压管（A-Line）肺动脉导管（PAC）*测压管道特制，管壁硬，⻓度<100cm，尽量少的三通*冲洗装置软包装⽣理盐⽔500ml，压⼒袋（保持压⼒在300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗2.压⼒传感器（将压⼒信号转化成电⼦信号）3.床边监护仪（接收电⼦信号并将压⼒波形和数值显示在示波屏上）*有压⼒监测功能，有记录，报警，储存，回顾，打印功能，有⼼律失常分析功能注意事项•换能器归零•换能器的位置•保证波形传输准确•监测管道与导管的护理•测量时的体位•正确的分析10/18/202228.

2810/18/202229.

29••换能器归零（Zeroing）将整个监测系统调⾄标准，以除去⼤⽓压对病⼈压⼒造成的读数影响•关闭病⼈侧三通，将换能器通⼤⽓，按监护仪上的⾃动调零键，将监护仪上数字调整⾄零点，然后转动三通，使与⼤⽓隔绝。•归零仅须⼀次（监测导管与机器连接后获得第⼀次数据前10/18/202230.

30换能器的位置10/18/202231.

31换能器的位置换能器低于右⼼房----⾎压读数升⾼•换能器⾼于右⼼房----⾎压读数降低Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniquesinbedsidehemodynamicmonitoring.(5thed).StLouis:Mosby.10/18/202232.

3210/18/202233.

33影响波形传输的因素•管道堵塞*⾎栓*管道中有⾎或⽓泡*管道扭曲•管道太⻓•太多连接处•连接不紧密•换能器损坏10/18/202234.

34动脉压⼒波形的组成1.收缩期峰压PSP：收缩期峰压反映左⼼室最⾼的收缩压，在主动脉开放后于波形上看到的尖锐的上升⽀，代表⾎流从⼼室射⼊动脉系统10/18/202235.

35动脉压⼒波形的组成2.重搏切迹由于主动脉内压⼒⾼于⼼室，⾎流试图返流达到平衡，这导致主动脉瓣的关闭，波形曲线上表示为⼀个重搏切迹,标志着收缩期结束和舒张期的开始10/18/202236.

36动脉压⼒波形的组成3.舒张压：该值与⾎管的弹性和全身⾎管的紧张度有关。舒张压和舒张时间也有关系。当⼼率加快时，舒张时缩短，⾎液来不及进⼊远端的分⽀，导致舒张压升⾼。舒张期压⼒衰减也称为下降⽀。10/18/202237.

37动脉压⼒波形的组成4搏前切迹在⼼室收缩的等容收缩期，在主动脉开放前，可⻅到⼀个收缩前压⼒的上升，称搏前切迹。这种波形在⼤动脉压检测或某些病理状态下可以⻅到10/18/202238.

38波型分析•••外周不不同部位动脉波形变化主动脉根部中⼼心锁⻣骨下动脉腋动脉肱动脉桡动脉股动脉⾜足背动脉不同测量部位动脉⾎压波形•测量位置距离主动脉越远----压⼒越⾼;波形中重脉切迹越不明显•不同部位的平均动脉压接近•远端的动脉，舒张压会降低，收缩压上升。•下肢⾎压⽐上肢⾼20-30mmHg10/18/202239.

39ABP异常波形意义⾼尖波：⾼⾎压，主动脉瓣关闭不全不规则波⼼律失常（房颤，早搏）圆钝波：⼼肌收缩功能低落或⾎容量不⾜低平波：低⾎压休克和低排综合症10/18/202240.

40波形低平：••••常⻅动脉波形故障!波形低平：•管尖贴壁•部分堵塞•三通或换能器中有⾎、⽓•管道太软!数值过⾼或过低：•换能器位置!⽆数值：•三通转向错误•Scalle选择不对10/18/202241.

41动脉测压管护理注意事项：•妥善固定测压管路，防⽌扭曲与移动•管道密闭，⽆⾎及⽓泡，三通仅在归零或采⾎时打开•更换测压系统（包括测压管道，冲洗装置）q96h•薄膜湿、松动、渗⾎时及时更换•⽆菌操作，尽早拔除导管10/18/202242.

42••有创动脉测压的并发症：!穿刺处⾎肿•拔管后使⽤压迫器压迫5-15min，弹性绷带包扎，•使⽤肝素者停肝素后2⼩时拔管。!管路中回⾎，⾎栓•各连接处连接紧密，使⽤加压密闭监测装置•发现管路中有⾎块应抽出，不要注回。⽆回⾎、任何有肢端灌注不良表现（温度改变，有⾊斑）⽴即拔除测压管!局部感染•⽆菌操作•尽早拔除导管!败⾎症•⽆菌操作•导管尽早拔除•不使⽤含糖•液抗⽣素10/18/202243.

43值：5-12cmH2O3.中⼼静脉(CVP)监测!定义：上下腔静脉与右房交界处的压⼒!影响因素：*⾎液容量与流速*⾎管弹性*右⼼各腔的充盈与收缩⼒*胸腔内压⼒!正常值：5-12cmH2O10/18/202244.

4410/18/202245.

45中心静脉压监测10/18/202246.

46CVP各波形意义••••••A与V应⼏几乎相同正常波形ECGRPTCVPavcxY•A波：由右⼼房收缩产⽣，EKGP波之后•C波：三尖瓣关闭所产⽣，C波下降即⼼室开始射⾎•X波：右⼼房舒张时容量减少•V波：⼼室收缩射⾎时房室瓣关闭，上下腔静脉回流⾄右房的⾎产⽣的压⼒•Y波：三尖瓣开放，右⼼房排空•A与V应⼏乎相同10/18/202247.

4710/18/202248.

4810/18/202249.

49CVP↑的原因：••••中⼼静脉压（CVP）CVP↑的原因：•右⼼功能不全•容量过多•⼼包填塞•正压通⽓•⽓胸，连枷胸，腹腔压⼒↑•导管位置不当，零点位置错误•缩⾎管药物应⽤CVP↓的原因：•⼼脏充盈不佳•⾎容量不⾜•周围⾎管扩张•导管位置不当，零点位置错误10/18/202250.

50中心静脉压和动脉压变化的处理原则中心静脉压动脉压原因处理原则低低血容量严重不足快速补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全强心输氧利尿高正常容量血管过度收缩肺循环阻力升高扩张血管正常低血容量轻度不足或心功能不全快速补液实验区别原因后处理高10/18/202251.

51中心静脉插管的并发症：一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，另一类则与导管感染有关。中心静脉穿刺置管后的并发症与处理10/18/202252.

521）插管时并发症肺与胸膜损伤气胸、血胸动脉及静脉损伤神经损伤胸导管损伤纵隔损伤栓塞（空气、导管）10/18/202253.

532）导管留置期并发症静脉血栓形成导管阻塞导管折叠导管感染后败血症空气栓塞10/18/202254.

54三.⾎流动⼒学监测的指标1.HR,rate&rhythm2.ABP3.CVP4.RAP,RVP,PAP,PAWP5.SVO26.CO7.EVLW10/18/202255.

55Swan-Ganz•1970年⻛帆的启示:10/18/202256.

56Swan-Ganz漂浮导管的结构漂浮导管管腔分四个部分：①导管顶端开⼝供测量肺动脉压和取⾎标本②导管近端开⼝（距离顶端30㎝），⽤于测量RAP或CVP，及供测量⼼排量时注射盐⽔③第三腔与⽓囊相通，可充1~1.5ml，充⽓时⽓囊随⾎流漂⾄肺动脉④第四腔距导管顶端2㎝，内有⼀热敏电阻，能灵敏反映⾎温变化10/18/202257.

57Swan-Ganz导管监测的目的早期发现病人的血液动力学改变鉴别某些心衰、休克病人的病因指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效监测血氧饱和度进行科研观察10/18/202258.

58Swan-Ganz导管可测得的参数右房压（RAP）：正常右房平均压力2-6mmHg超过10mmHg升高深吸气时可降至-7mmHg深呼气时可升至+8mmHg影响因素：血容量静脉血管张力右室功能限制性心包心肌疾病注：1：a波，2：c波，3：v波59.

59Swan-Ganz导管可测得的参数右室压（RVP）收缩压：15-28mmHg舒张压：0-6mmHg舒张末压：2-6mmHg注：1：收缩压，2：舒张压异常:收缩压>30mmHg舒张末压>10mmHg60.

60Swan-Ganz导管可测得的参数肺动脉压（PAP）收缩压：15-28mmHg舒张末压:5~14mmHg平均压：10~20mmHg注：1：收缩压，2：舒张压异常:收缩压>30mmHg舒张压>20mmHg61.

61Swan-Ganz导管可测得的参数肺动脉嵌顿压（PAWP）：反应左房产生的后向性压力在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP肺动脉楔压相当于左心室充盈末压，反映左心室前负荷正常值：平均压8~12mmHg注：1：a波，2：c波，3：v波62.

62Swan-Ganz导管可测得的参数心排血量（CO）：原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。成人通常在近端孔向右房上部5秒内快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。正常值：6.0±2.0L/min10/18/202263.

63注意零点的校准。应在病人平静时测定（呼气末即胸腔压力接近大气压力时），有呼吸性变化时，应取一个呼吸周期的均值。PAWP只能间断测定，测完立即放气保持导管通畅测压时应该仔细排出装置内所有气体，以使压力传递更为准确压力测量的注意事项：10/18/202264.

64导管移位皮肤固定处松脱，一般向后退出。导管在体内的弯曲部位变直，一般管尖向前进。预防感染预防管腔堵塞：导管腔内有血块部分阻塞时，调整导管位置，回抽血，待回抽血通畅时再推注液体冲导管。勿用力将血块推向肺动脉，预防措施，含肝素液定时冲管、连续输液以维持导管通畅。预防气囊破裂定时检查测压装置内有无气泡长期保留导管的注意事项10/18/202265.

65功能性⾎流动⼒学监测：•选择合适指标•动态监测•综合评价10/18/202266.

66回顾：•如何准确的⼼电监护•Allen,s试验•有创动脉⾎压监测与⽆创的优缺点•有创动脉⾎压监测注意事项•BP的影响因素•CVP定义，影响因素10/18/202267.

6710/18/202268.

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