右示指近节指骨骨折伴中段以远缺损概述

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右示指近节指骨骨折伴中节以远缺损教学查房三病区B区刘宝萍

1查房时间：2017年3月1日查房地点：3B示教室查房内容：右示指近节指骨骨折伴中节以远缺损的术后护理主查老师：刘宝萍查房对象：周芸芸查房目标：提高低年资护士独立顶班能力，解决护理工作中存在问题，共同探讨护理相关问题，提高病人满意度。学时：1小时重点分析内容：手外科护理相关专科知识问题：动静脉危象判断及处理等下一页

2病例汇报38床，刘祥宝，男性，45岁，汉族，初中文化，出生安徽，来宁波5年，职业是工人。患者2017年2月18日在工作时不慎被冲床压伤，急诊拍片示：右示指近端骨折、离断。诊断为：右示指割伤。为求进一步诊治，收住我科。入科时，神志清，测体温36、8℃，脉搏73次/分，呼吸16次/分，血压128/74mmHg，吸烟每天一包，偶饮酒，既往体检，专科检查：右示指近节中段以远完全离断，创缘不齐，污染轻度，肌腱及指骨外露，离断肢体毁损，伤口流血疼痛，余未见明显异常。入院后医嘱予完善各项术前准备于23:19在臂丛麻醉下行“右示指清创、骨折复位内固定+皮瓣修复术”，术毕04：58返回病房。右手石膏托固定，松紧适宜，外敷料包扎清洁干燥，右示指皮瓣肤色红润，毛细血管反应时间正常，皮温及张力正常，余指血运正常。术后医嘱予骨科护理常规、二级护理、禁食4小时后改普食，卧床休息、抬高患肢、持续烤灯照射、观察血运2小时一次及复方甘露醇消肿、头孢地嗪抗炎治疗、奥美拉唑护胃等对症支持治疗，术后第一天患者精神可，胃纳佳，睡眠一般，自诉无明显疼痛，大便未解，术后第二天解大便一次，未诉明显疼痛，急诊餐后葡萄糖示8.--毫摩尔每升，复查后空腹葡萄糖示：（5.42）毫摩尔每升，考虑之前为应急反应。2月23日医嘱停烤灯照射、观察血运，并指导其下床，2月24日医嘱予改复方甘露醇bid为qd。现为术后第10天，右示指皮瓣肤色红润，毛细血管反应时间正常，皮温张力正常，右手及前臂石膏托固定，松紧适宜，外敷料包扎清洁干燥，其余各指端血运均正常。住院期间所有费用由单位出，情绪稳定，家属一直陪护中。

3急诊X线结果示：右示指近端骨折、离断实验室检查结果示：急诊餐后葡萄糖示8.--毫摩尔每升，复查后空腹葡萄糖示：（5.42）毫摩尔每升，考虑之前为应急反应辅助检查

4治疗车病历血压计听诊器体温计快速手消毒液用物准备

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7术后主要护理问题1.疼痛，与创伤有关2.焦虑，与担心预后有关3.有感染的危险：与手术后伤口有关4.舒适度改变：与长期卧床、生活习惯改变有关5.知识缺乏：与缺乏功能锻炼的方法有关6.潜在并发症：关节僵硬、有血管痉挛、血管危象、便秘发生的可能

8护理措施1、针对此类患者，安置人少的房间，绝对卧床7-10天，保持病室安静，室内温度一般要求控制在20~25℃，嘱卧床休息，抬高患肢略高于心脏水平，促进消肿，促进愈合，进食易消化食物新鲜蔬菜水果，粗纤维膳食，忌辛辣刺激性食物，多饮水，保持大便通畅，必要时给予药物通便。2、遵医嘱予抗炎、消肿药物治疗，注意观察药物的不良反应。同时要密切观察体温及局部伤口情况，严格执行无菌操作，防止伤口感染。3、密切观察皮瓣血运情况，给予40W烤灯照射，距离患肢40~60厘米，做好宣教，避免烫伤，加强夜间巡视，以防患者夜间睡眠时导致烤灯距离的改变。病室内禁止主、被动吸烟，禁止饮用咖啡，浓茶等刺激性食物，积极处理患者疼痛等不适，转移患者注意力，多与家属聊天，听音乐，必要时给予止痛药，防止血管痉挛、血管危象发生。4、积极与患者沟通，了解患者心理状态，多介绍成功案例，树立患者信心，与患者建立良好的护患关系，保持情绪稳定，避免因情绪紧张、环境陌生引起的血管收缩。5、向患者讲解功能锻炼的重要性，指导患者进行功能锻炼，防止关节僵硬并促进功能恢复。

9问题一动静脉危象的辨别及处理？皮瓣颜色变为暗红，逐渐变为紫红暗紫色、肿胀明显、局部出现张力性水泡、毛细血管反应时间变快，提示皮瓣发生静脉危象，此时静脉回流不好，动脉是好的，如皮瓣颜色变苍白、毛细血管反应时间变慢或消失、局部皮肤温度降低，是动脉供血不足的征象，提示发生了动脉痉挛或栓塞。应立即通知医生处理，可以通过松解敷料、间断拆开皮瓣四周缝线、减轻张力、排除积液，解除压迫，勤换药、按摩、放血等方法来促使淤血流出，使回流通畅。抬高患肢不要忘记。正确使用解痉药物

10问题二怎样知道患者进行功能锻炼?1、早期康复：固定（制动和保护伤口）、抬高患肢消除肿胀、适当活动非固定手指及相邻关节2、拆除石膏后：开始进行关节活动训练（指间关节、掌指关节等），要注意皮瓣防烫伤、冻伤及擦伤3、拆线后：按摩，软化瘢痕（每2~3小时一次），感觉再训练（在睁眼和闭眼状态下感受不同物体的接触，每天3~4次，每回做15~30次）、手指的肌力及耐力训练

11问题三怎样向病人宣教禁烟的重要性？烟里有尼古丁，经过肺部进入血液，会引起血管痉挛，使供血受限，而导致发生动静脉危象，可能会直接引起做的皮瓣缺血坏死

12问题四关于下床活动的注意事项？起床三部曲家人搀扶动作缓慢

13问题五怎样去正确评估患者的疼痛？首先我们应该正确认识，疼痛是一种疾病，不是一种症状，如患者发生疼痛时，我们可以使用数字评分法进行疼痛评估，告诉患者0分是无痛，1-3分轻度疼痛，4-6分中度疼痛，7-9分重度疼痛，10分剧痛，让患者自己描述现在疼痛分值，对于交流困难患者（儿童、老年人等）可以用脸谱评分法进行评估，对于评估疼痛评分≥3分，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施，如进行镇痛治疗的患者，在治疗后应进行跟踪评估（静脉或肌肉注射15-30分钟或者口服药后30分钟-1小时），记录评估结果。同时可以指导患者分散注意力、听音乐等放松疗法来减轻疼痛

14谢谢聆听