偏头痛性眩晕

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偏头痛性眩晕和前庭阵发症的诊断和治疗Diagnosisandtreatmentofmigrainousvertigoandvestibularparoxysmia长征医院神经内科庄建华

1眩晕专科门诊一年1783例疾病分布图BPPV36%PPV25%MV12%MD7%VP3%RV3%不稳4%晕厥1%

2偏头痛性眩晕MigrainousVertigo(MV)MigraineassociatedVertigoMigraineassociatedVestibulopathyVestibularmigraine--ISH没有对偏头痛伴眩晕列出诊断标准--涉及眩晕的仅仅是基底型偏头痛

3基底型偏头痛诊断标准至少有2次发作符合标准2-4；至少有以下2种可逆性先兆发作（后循环区域）1）构音障碍2）眩晕3）耳鸣4）听觉减退5）复视6）双眼颞侧、鼻侧同时出现视觉症状

4基底型偏头痛诊断标准7）共济失调8）意识水平下降9）同时性双侧感觉障碍至少有以下1项;1)1种先兆症状持续>5分钟和/或不同症状连续发生超过5分钟2）每个症状持续≥5分钟和≤60分钟头痛在先兆期或先兆后60分钟内发作；排除其他疾病

5基底型偏头痛诊断标准严格眩晕只是先兆之一，必须出现其他症状；眩晕时间有严格限定（5-60分钟）一次发作中必须同时出现眩晕和头痛；按此标准只有10%的头痛眩晕患者符合标准----诊断基底型偏头痛有先兆数目、眩晕与偏头痛的发作有时间、空间的限制

6偏头痛与头晕/眩晕的相关性眩晕人群中偏头痛患病率是普通人群的3-4倍363例在神经耳科门诊以眩晕为主诉患者中，116例（32%）有偏头痛;此116例中，85%的眩晕没有其他可发现的病因；而无偏头痛的眩晕患者中，50%的病因不明。（35%）200例连续的头晕患者中，38%被知诊断有偏头痛，而在200例骨科患者中只为24%。72例单纯眩晕者中，61%被诊断为偏头痛；骨科对照患者中只为10%

7偏头痛与头晕/眩晕的相关性偏头痛患者中，28%-30%有头晕史，25-26%有眩晕发作史；50-70%有各种类型的头晕。偏头痛中头晕和眩晕的发病率远高于紧张性头痛。儿童良性发作性眩晕-----很多发展成偏头痛（偏头痛等位症）

8偏头痛与头晕眩晕的相关性以上资料均提示偏头痛与头晕眩晕关系密切但是符合基底性偏头痛诊断标准的只有10%另外的90%？？----导致提出〝Migtrainousvertigo〞标准

9偏头痛性眩晕诊断标准一、肯定MV1、中度以上的前庭症状发作（前庭症状指旋转性眩晕、其他自身或外界物体移动的幻觉、位置性眩晕、头部运动不耐受等）2、有偏头痛发作史，符合2004年ISH制定的标准；3、在至少2次的眩晕发作中有至少以下一项偏头痛症状；偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆；4、排除其他疾病

10偏头痛性眩晕诊断标准二、可能MV1、中度以上的其他症状发作；2、至少有以下一项；1）有符合2004年ISH制定的偏头痛发作史2）眩晕发作时出现偏头痛；3）偏头痛特异的诱发因素引起的头晕如：食物、睡眠不规则、激素变化；4）偏头痛药物治疗有效。3、排除其他疾病

11偏头痛性眩晕的特征：发作史临床表现自发反复性眩晕、头晕发作（旋转性较多）持续数秒、分钟、小时，甚至数天伴随有头痛和其它偏头痛症状（60-70%）可出现耳鸣、听力下降（双侧、不加重）检查结果发作期间：病理学自发或位置性眼震（70%）姿势不平（90%）发作间歇期：中枢性眼动体征比发作期轻（60%）前庭周围性损害（10-20%）

12鉴别诊断MD单侧，数年后可双侧波动性加重前庭功能恢复不完全部分重叠

13治疗（同偏头痛）非那根25mgIm安定10mgIm曲坦类及其他止痛药丙戊酸0.23/日心得安5mg3/日西比灵5mg1/晚阿米替林50mg1/晚

14一个被忽视的常见眩晕疾病DisablingpositionalvertigoNerveVascularCross-Compression(NVCC)VertibularParoxysmia(VP)Lancet1994;343;798

15常见的神经-血管压迫疾病TrigeminalneuralgiaHemifacialspasmGlossopharyngeapneuralgiaVestibularparoxysmia(前庭阵发症被忽视了)

16前庭阵发症发病机理类似三叉神经痛神经血管处形成异位突触外部传入增多致中枢过敏

17VP眩晕发作特点短暂（数秒-分钟）反复（发作频率因人而异）刻板（每次发作类似）常安静时发作，也可由某些动作诱发;常伴耳鸣、听力下降等症状；常有高血压、糖尿病、高龄等动脉硬化基础

18VP首发症状眩晕（60%）耳鸣（30%听力下降（5%）面肌痉挛（5%）

19辅助检查：MRISiemens公司：三维积极干预稳态序列成像（3Dconstructiveinterferenceinsteadystate,3D-CISS）GE公司：三维稳态进动快速成像序列（3Dfastimagingemployingsteadystateacquisation,3D-FIESTA）

20该MRI序列的特点主要反映组织间T2/T1值的差异，脂肪和水的T2/T1值较大，呈明显高信号；软组织成分T2/T1值较小，如血管、神经均为低信号，在脑脊液中对比良好。缺点是：软组织间缺乏对比，故对于周围无脑脊液的神经不能显示，也不能区分软组织与骨。

21前庭神经周围段与中枢段的区别前庭神经周围段特点前庭神经中枢段特点轴突平行排列无明显平行排列结缔组织丰富结缔组织少髓鞘结构排列好髓鞘结构排列差神经内膜、束膜、缺乏内膜、束膜、外外膜等结构保护膜等结构保护血供丰富缺乏血供--抗压----不抗压

22诊断标准1/持续数秒-分钟的短暂头晕发作；2）发作期间出现步态或姿势不稳；3）常于静息时出现发作，或可由过度换气、头位改变所诱发；4）无中枢性眼球运动障碍疾病；5)抗癫痫药物治疗有效。

23补充诊断发作中或永久性听力下降或单侧耳鸣发作史前庭/耳蜗功能下降

24VP诊断标准肯定VP：诊断标准4诊断标准3+补充1可能VP：诊断标准3诊断标准2+补充1

25鉴别诊断Phobicposturalvertigo:PPV某种特定场合易发：广场、超市等发作倾倒感方向不定（非刻板性）常合并焦虑症状电测听、BAEP常正常解释、抗焦虑药有效

26鉴别诊断梅尼埃病1、≥2次发作，每次持续20分-24小时；2、耳鸣、耳饱胀感；3、电测听：感音性听力下降；4、排除其他疾病。（BAEP）73%S手术的VP患者曾被诊断为MD！

27鉴别诊断颈性眩晕（极少）转颈压迫血管，头位不回复眩晕不缓解

28药物治疗卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁等药物有效性：眩晕程度下降至15%眩晕时间下降至11%发作频率下降至10%耳鸣改善不明显，听力下降基本无改善病程<3年、单侧效佳

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