7.24新生儿医院感染病原学分析091121

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新生儿医院感染病原学分析广东省妇幼保健院赵长安

1医院感染定义。医院感染(NosocomialInfection,HospitalInfection或HospitalacquiredInfection)是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染.(《医院感染诊断标准(试行)》,卫医发[2001]2号)

2一、下列情况属于医院感染1．无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2．本次感染直接与上次住院有关。3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6．医务人员在医院工作期间获得的感染

3二、下列情况不属于医院感染1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

4新生儿医院感染？美国NNIS(国家医院感染监测系统)：所有新生儿感染（不管发生于分娩期还是住院期）均为医院感染

5医院感染还是社区感染?两个概念早发感染（early-onsetinfection)晚发感染（late-onsetinfection)

6新生儿医院感染病原细菌真菌病毒寄生虫

7新生儿的正常菌群皮肤：葡萄球菌（表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌）、丙酸杆菌、大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌（生后第4天，金葡菌的定植达100%）外耳道：肺炎链球菌、铜绿假单胞菌

8口腔：出生后数天内（大约7天左右）的口腔菌群，与母亲产道内的菌群相同（厌氧菌；棒状杆菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、非溶血性链球菌；大肠埃希菌、加特纳菌等）；随后逐渐接近成人的口腔菌群（甲型链球菌、厌氧球菌以及表皮葡萄球菌、奈瑟氏菌、乳酸杆菌、螺旋体、假丝酵母等）。

9鼻腔与呼吸道鼻腔：最常见表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，其次为甲型链球菌、棒状杆菌、布兰汉菌等。咽喉和扁桃体：甲型链球菌、肺炎链球菌、乙型链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。

10消化道新生儿出生后1-2h肠道即可出现大肠埃希菌、肠球菌等细菌，先定殖的是需氧菌，然后是厌氧菌（此过程约7天左右）。胃：基本无活菌。空肠和回肠：菌群很少（肠球菌、乳酸杆菌、阴沟肠杆菌、阪崎肠杆菌等）结肠和直肠：菌群众多（主要是脆弱类杆菌、双歧杆菌、大肠埃希菌、乳酸杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、艰难梭菌等）。

11链球菌葡萄球菌肠球菌肠杆菌细菌数/克粪便1010新生儿一岁需氧菌/兼性厌氧菌厌氧菌瘤胃球菌消化球菌消化链球菌真杆菌韦荣氏球菌乳酸杆菌梭状芽孢杆菌拟杆菌双歧杆菌新生儿肠道正常菌群的发展

12泌尿生殖道外生殖器和尿道口：表皮葡萄球菌、甲型链球菌、肠球菌、棒状杆菌、类杆菌、奈瑟氏菌、不动杆菌、耻垢分枝杆菌、支原体、假丝酵母等。阴道：初生女婴阴道的PH值在5左右，主要为乳杆菌；出生后1个月起开始转变。

13新生儿败血症的病原菌：因年代、地点的不同而变迁因发病时间、患儿个体因素等不同而变化

14传统的新生儿病原：B组β溶血性链球菌、产单核细胞李斯特菌、酵母菌、大肠埃希菌以及其他需氧和厌氧革兰阴性杆菌BizzarroMJ,RaskindC,BaltimoreRS,etal.Seventy-FiveYearsofNeonatalSepsisatYale:1928–2003.Pediatrics2005;116(3);595-602

15共生菌：葡萄球菌、草绿色链球菌、除李斯特菌属以外的革兰阳性杆菌、除脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌以外的革兰阴性球菌、革兰阳性厌氧菌以及酵母菌BizzarroMJ,RaskindC,BaltimoreRS,etal.Seventy-FiveYearsofNeonatalSepsisatYale:1928–2003.Pediatrics2005;116(3);595-602

161930-1940：肺炎链球菌、A组链球菌1940-1960：B组链球菌1960-：B组链球菌开始呈下降趋势1990年代中期：B组链球菌开始显著下降BizzarroMJ,RaskindC,BaltimoreRS,etal.Seventy-FiveYearsofNeonatalSepsisatYale:1928–2003.Pediatrics2005;116(3);595-602

17近15年（1989-2003）：未发现肺炎链球菌、A组链球菌；共生菌败血症持续增加（早产、长期动静脉置管、机械通气以及持续静脉营养等均是这种增加趋势的危险因素），其中凝固酶阴性葡萄球菌最常见（NICU获得性凝固酶阴性葡萄球菌感染）BizzarroMJ,RaskindC,BaltimoreRS,etal.Seventy-FiveYearsofNeonatalSepsisatYale:1928–2003.Pediatrics2005;116(3);595-602

18早发败血症（early-onsetsepsis，EOS)B组链球菌、大肠埃希菌和金葡菌晚发败血症（late-onsetsepsis，LOS)凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌和白假丝酵母菌BizzarroMJ,RaskindC,BaltimoreRS,etal.Seventy-FiveYearsofNeonatalSepsisatYale:1928–2003.Pediatrics2005;116(3);595-602

19我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主,凝固酶阴性葡萄球菌主要见于早产儿,尤其是长期动静脉置管者;金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染;产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性菌较常见。气管插管机械通气患儿以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌等多见。中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会中华儿科杂志编辑委员会（余加林，吴仕孝执笔）.新生儿败血症诊疗方案(2003年，昆明).中华儿科杂志，2003，41（12）：897-899.

20近5年国内情况：大部分报道仍以革兰阳性球菌占优势,其中以表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌为主。以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等革兰阴性杆菌占优势的报道不断增多。

21EOS：表皮葡萄球菌、大肠埃希菌和金葡菌LOS：表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌

22另人担忧的“三多”现象：一、耐甲氧西林金葡菌（MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MRScoN)增多二、革兰阴性杆菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)株增多三、真菌感染增多

23新生儿细菌性脑膜炎的病原菌国外：B组链球菌、大肠埃希菌、产单核细胞李斯特菌国内浙江：1997-2003金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌**毛斐斐，等.实用儿科杂志.2005;20(3):251-252南京：2003-2007凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌邱玉芳，等.现代医学.2008;36(5):334-337

24以革兰阴性杆菌为主（80%以上）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等革兰阳性菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、草绿色链球菌等，肺炎链球菌罕见。新生儿肺炎的病原菌

25新生儿感染性腹泻的病原菌主要是大肠埃希菌、沙门菌（以鼠伤寒沙门菌常见）艰难梭菌、金葡菌或白假丝酵母菌等（抗生素相关性结肠炎）

26新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的病原菌大肠杆菌、梭状芽孢杆菌、铜绿假单胞菌、沙门菌、肺炎克雷伯菌、产气荚膜梭菌等伴有肠穿孔的NEC：白假丝酵母菌和凝固酶阴性葡萄球菌

27排序2005年2006年2007年1凝固酶阴性葡萄球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2肺炎克雷伯菌白假丝酵母大肠埃希菌3金黄色葡萄球菌草绿色链球菌金黄色葡萄球菌4白假丝酵母大肠埃希菌铜绿假单胞菌5大肠埃希菌金黄色葡萄球菌鲍曼不动杆菌6铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌白假丝酵母7表皮葡萄球菌鲍曼不动杆菌表皮葡萄球菌8鲍曼不动杆菌凝固酶阴性葡萄球菌阴沟肠杆菌9醋酸钙不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌凝固酶阴性葡萄球菌10洋葱假单胞菌表皮葡萄球菌嗜麦芽窄食单胞菌广东省妇幼保健院新生儿科主要病原微生物

28广东省人民医院NICU医院感染主要病原菌谱排序2006年2007年2008年1金黄色葡萄球菌真菌真菌2真菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌3铜绿假单胞菌肠球菌金黄色葡萄球菌4肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肠球菌5大肠埃希菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌6嗜麦芽窄食单胞菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌7肠球菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌

29省妇幼2009年细菌检出率第一季度第二季度第三季度细菌室检出细菌数量595株590株970株细菌分类细菌名称革兰阴性大肠埃希菌23.53%26.78%↑21.55%↓肺炎克雷伯菌19.50%18.47%↑21.75%↑铜绿假单胞菌4.03%7.29%↑7.42%↑鲍氏不动杆菌3.19%6.61%↑7.84%↑流感嗜血杆菌3.03%5.76%↑3.30%阴沟肠杆菌3.53%3.56%3.61%嗜麦芽窄食单胞菌1.34%0.68%↓0.82%粘质沙雷菌2.02%0.17%↓0.52%↑产酸克雷伯菌1.19%0.10%↓产吲哚金黄杆菌1.19%0.62%↓

30省妇幼2009年细菌检出率第一季度第二季度第三季度细菌室检出细菌数量595株590株970株细菌分类细菌名称革兰阳性金黄色葡萄球菌16.64%15.93%↓11.96%↓表皮葡萄球菌3.03%3.05%2.68%↓无乳链球菌3.36%3.39%2.47%肺炎链球菌0.84%2.88%↑1.55%草绿色链球菌0.84%0.00%0.10%↓溶血葡萄球菌0.84%1.69%2.37%↑粪肠球菌1.18%1.36%1.13%真菌光滑假丝酵母菌1.01%0.00%近平滑假丝酵母菌0.84%0.00%白假丝酵母菌2.68%克柔假丝酵母菌0.10%

31分类抗菌药物注意事项第一季度第二季度第三季度耐药率建议耐药率建议耐药率建议广谱青霉素类氨苄西林70.99%参照药敏79.75%暂停82.30%暂停含β内酰胺酶抑制剂的青霉素类氨苄西林/舒巴坦29.01%使用48.73%慎用56.94%参照药敏阿莫西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸钾哌拉西林/舒巴坦0.00%0.00%使用0.00%使用美洛西林/舒巴坦一代头孢头孢唑啉45.04%慎用54.43%参照药敏63.16%参照药敏头孢拉定二代头孢头孢替胺头孢呋辛三代头孢头孢噻肟41.22%51.27%60.77%头孢曲松44.27%53.16%头孢他啶40.46%51.90%61.24%氧头孢烯类拉氧头孢44.27%53.16%60.77%省妇幼2009年抗大肠埃希菌感染经验治疗建议

32头霉素类头孢美唑1.53%使用0.63%使用0.00%使用喹诺酮类左氧氟沙星18岁以下、妊娠、哺乳期禁用。19.08%13.29%16.75%洛美沙星司帕沙星氟罗沙星氨基糖苷类丁胺卡那霉素妊娠、哺乳期禁用。3.05%0.00%0.00%庆大霉素24.43%24.68%26.79%磺胺类复方新诺明2月以下、妊娠、哺乳期禁用。31.30%预警51.90%参照药敏57.42%参照药敏四代头孢头孢吡肟40.46%特殊慎用51.90%特殊参照药敏60.77%特殊参照药敏碳青霉烯类亚胺培南脑膜炎不宜0.76%特殊使用0.63%特殊使用0.00%特殊使用美洛培南省妇幼2009年抗大肠埃希菌感染经验治疗建议（续上表）

33省妇幼2009年细菌感染经验性治疗建议：根据细菌室2009年第三季度细菌耐药率报告，抗生素合理应用管理小组对住院患者中、重度细菌感染经验性治疗提出如下建议：2、占2009年第三季度，含β内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素类抗菌药物对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌的耐药率均大于50%，因此不建议含β内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素类抗菌药物（如氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾等）用于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌这几种革兰氏阴性菌的经验性治疗。

34部分常见新生儿医院感染病原菌的抗生素治疗方案

35产ESBLs菌如肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肠埃希菌等：首选碳青霉烯类和头霉素类，其次哌拉西林/他唑巴坦（体外活性较好）铜绿假单胞菌：哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、头孢他啶

36金黄色葡萄球菌：1、青霉素（对青霉素敏感者）2、苯唑西林、含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素或一代头孢（产β-内酰胺酶者）3、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺（MRSA)

37噬麦芽窄食单胞菌：3、替卡西林（羧噻吩青霉素）-克拉维酸2、喹诺酮类1、磺胺类

38新生儿败血症一定要做腰穿！注意肠球菌的耐药性注意外院转诊患儿是否携带耐药菌尤其是多药耐药菌

39四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。事件发生后，陕西省委、省政府高度重视，西安交通大学根据调查结果对医院有关责任人作出处理，撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。陕西省卫生厅已将该事件通报全省。

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