双向转诊单(下转单)

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双向转诊单(下转单)编号:姓名________性别___年龄____住院病历号_________联系电话______________出院诊断转回社区卫生服务站(中心)____________________费别(□医疗保险□公费医疗□新农合□自费□其他)出院指导意见:转诊医院盖章:医院科室联系电话:转诊医师签名:转诊日期:年月日

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