双向转诊单(样本)

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1、精神病患者转诊单（存根）编号姓名___________性别___年龄___健康档案号________联系电话_______________转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_________________________________________________转回日期__________病情转归：痊愈好转死亡转诊医生签名________________年月日－―――――――――――――――――――――――――――――――――精神病患者转诊单（上转单）编号姓名_________性别

2、___年龄___健康档案号__________联系电话___________转往医疗机构___________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊目的:病情摘要：转诊注意事项：转诊时限：年月日至年月日转诊社区卫生服务机构名称：（盖章）转诊医生签名_________________社区卫生服务机构联系电话：患方签字：转诊日期年月日精神卫生服务工作转诊登记册长安区郭杜社区卫生服务中心