医联体双向转诊单

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6、话______________转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因______________________________________转回日期_______________病情转归：痊愈好转死亡转诊医师签名___________年月日泾县第二医疗服务共同体双向转诊单(下转单)编号：姓名________性别___年龄____住院病历号_________联系电话______________转回乡镇卫生院____________________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转回意见：上级医疗机构盖章：上级医疗

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