附表1双向转诊单范本

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1、附表1：双向转诊单范本双向转诊单（病人用，作为医保报销凭证）编号是否预约挂号1、是2、否姓名___________性别___年龄___健康档案号________联系电话___________身份证号：______________________________预约挂号时间：______________转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:________________________________________________转回日期__________病情转归：痊愈好转死亡转诊医生签名________________

2、年月日——————————————————————————————————转诊预约挂号单（社区卫生机构用，留存）编号姓名_________性别___年龄___健康档案号__________联系电话___________身份证号：________________________________转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)预约专科_______________________转诊目的:病情摘要：转诊注意事项：转诊时限：月日至月日（一周内）转诊社区卫生服务机构名称：（盖章）社区卫生服务机构联系电话：患方签字：转诊医生签名_____

3、____________转诊申请日期：年月日-------------------------------------------------转诊预约挂号回执单（对口支援医院用）编号姓名_______性别___年龄______健康档案号________联系电话_____________身份证号：_________________________________________申请预约社区卫生服务中心/站__________________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)约定就诊时间____________科别________[普通(含专科)、专家，划√]医疗机

4、构名称（部门盖章）填写人：年月日附表2：北京市预约挂号统计表（月报）医院名称：科别全部号源数量就诊人次预约挂号数量7按挂号源分按预约方式分按就诊类别分1234568910111213141516合计普通号（含专科号）专家号合计初诊复诊合计普通号（含专科号）专家号窗口预约电话预约网络预约其它方式初诊预约复诊预约社区转诊全院内科外科妇科产科儿科眼科耳鼻喉科口腔科皮科科别全部号源数量就诊人次预约挂号数量7按挂号源分按预约方式分按就诊类别分1234568910111213141516合计普通号（含专科号）专家号合计初诊复诊合计普通号（含专科号）专家号窗口预约电话预约网络预约其它方式初诊预约复诊预约

5、社区转诊医疗美容科精神科传染科结核病科地方病科肿瘤科康复医疗科运动医学科职业病科中医科肛肠科针灸科民族医学科科别全部号源数量就诊人次预约挂号数量7按挂号源分按预约方式分按就诊类别分1234568910111213141516合计普通号（含专科号）专家号合计初诊复诊合计普通号（含专科号）专家号窗口预约电话预约网络预约其它方式初诊预约复诊预约社区转诊中西医结合其它科填表人：填表日期：注：1、此表为月报，每月5日前上报上月情况。2、预约挂号数量为已成功预约的挂号数量。3、统计校验规则：2+3=1，5+6=4，8+9=7，10+11+12+13=7，14+15+16=7