双向转诊单(样本)

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1、双向转诊单（样本）双向转诊单（存根）编号姓名___________性别___年龄___健康档案号________联系电话_______________转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_________________________________________________转回日期__________病情转归：痊愈好转死亡转诊医生签名________________年月日－――――――――――――――――――――――――――

2、――――――――――双向转诊单（上转单）编号姓名_________性别___年龄___健康档案号__________联系电话___________转往医疗机构___________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊目的:病情摘要：转诊注意事项：转诊时限：年月日至年月日转诊社区卫生服务机构名称：（盖章）转诊医生签名_________________社区卫生服务机构联系电话：患方签字：转诊日期年月日―――――――――――――――――――――――――――双向转诊单（下转单）编

3、号姓名_______性别___年龄______住院病历号___________联系电话_____________转回社区卫生服务中心/站___________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转回意见上级医疗机构名称（盖章）转诊医生签名_________________上级医疗机构联系电话：转诊日期:年月日