高危孕产妇双向转诊单

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1、兴化市高危孕产妇转诊通知单（存根）转诊编号姓名孕周，于年月日在我院进行孕期检查时被筛查出是高危孕产妇，高危评分分，为了保证孕期母婴的健康安全，现通知其转至上级医院进一步检查治疗。转诊原因：孕妇家庭住址联系电话以上是存根&---------------------------------&-------------------------------------&兴化市高危孕产妇转诊通知单转诊编号姓名年龄孕周联系电话家庭住址：入院前诊疗过程简介：诊断：简要处理经过：转诊原因：转出医院：转诊医生：转出时间：年月兴化市高危孕产妇诊治情况反馈单（存根）原转诊编号姓名于年月日在医院进行

2、孕期检查时被筛查为高危孕产妇，高危评分分。于月日转入我院进行治疗，治疗结果：孕妇家庭住址：联系电话：出院日期：年月日诊治医生：以上是存根&---------------------------------&-------------------------------------&兴化市高危孕产妇诊治情况反馈单原转诊编号姓名年龄住址联系电话入院诊疗过程简介：诊断：处理简要经过：向原转诊单位反馈结局：1、治愈；2、缓解；3、其它向原转诊单位反馈转诊评价：1、及时；2、延误；原转诊单位应纠正的情况接受转诊医院名称出院时间：年月日主治医生：