流行病学概述

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预防医学第十二章流行病学概述预防医学教研室1

1第十二章流行病学概述流行病学是预防医学中一门重要学科，它是人们在不断同危害人类健康严重的疾病作斗争中产生和发展的，在传染病的预防上起了巨大的作用。2

2现代流行病学的开创性工作一般认为是19世纪中叶，JohnSnow对伦敦霍乱流行的分析工作。既是一门实用、独立的学科，又是一门方法学。3

3第一节流行病学的定义和地位英文名Epidemiology，来源于EPI（在……之上、之中）和DEMI（人群），直译为研究在人群中发生（事情）的学问（学科OLOGY）。4

4一、流行病学简史20世纪30年代前“流行病学是关于传染病群体现象的科学”。“流行病学是研究有关传染源、传播途径及预防的科学”。5

520世纪50年代“流行病学是医学的一个领域,它所涉及的各种因素与条件决定着一个传染过程、一种疾病或一种生理状态在人群中的频率与分布。”6

620世纪60年代两种观点两个定义流行病学是医学的独立分科,它研究传染病在人类社会中发生与传播的原因,并采用已获得的知识，以控制预防并最终消灭这种疾病。（传统观点）7

7流行病学是研究人群中疾病的发生频率及影响条件的科学。（新观点）8

820世纪70年代流行病学仍是一门独立的学科,它研究传染病在人群中发生传播及停止的客观规律,以及制订其预防及消灭的措施。（少数人观点）9

9流行病学是研究疾病频率在人群中的分布及影响因素。（多数人观点）10

10流行病学是研究疾病在人群中发生、发展和分布的规律以及制订预防、控制和消灭这些疾病和促进健康的对策与措施的科学。（耿贯一）11

1120世纪80年代流行病学是研究健康与疾病在人群中的分布和决定因素,以保证合理的计划卫生服务,有效地进行疾病监测,并使预防和控制规化得以实现。12

12二、流行病学的定义研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略与措施的科学。（我国通用）13

13基本内涵：①研究对象：人群②研究范围：疾病、健康状态③研究重点：分布及其影响因素④目的：为控制和消灭疾病及促进健康提供科学的决策依据14

14研究特定人群中与健康有关的状态或事件的分布及决定分布的因素，并用于解决健康问题的一门科学。（国际通用）15

15研究对象的三个层次：疾病、伤害和健康任务的三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施流行病学的三大要素：原理、方法和应用16

16完成任务的方法：揭示现象----描述流行病学找出原因----分析流行病学提供措施并考核----实验流行病学17

17观察性研究实验性研究理论性研究横断面研究筛检生态学研究病例对照研究队列研究临床试验个体试验现场试验社区试验理论流行病学流行病学方法学研究描述性研究分析性研究第二节、流行病学的研究方法18

18一、观察性研究流行病学是在人群中进行研究，由于伦理和资源的限制，研究者不能或不能全部掌握或控制研究对象的暴露和其他条件。大多数情况下只能进行非实验（观察性）研究。观察法是流行病学研究的基本方法。19

19（一）描述性研究流行病学研究的基础。通过对疾病分布的研究，可为建立病因假设提供线索，为了解人群健康状况和医疗卫生需求提供科学依据。20

201、现况研究按照事先设计的要求，在某一时点或短时间内，通过普查、筛检或抽样调查的方法，对某一特定人群的某种疾病或健康状况及有关因素进行调查，从而描述该病或健康状况的分布及其与相关因素的关系。21

212、筛检:通过快速的试验、检验、检查或其它措施，从表面健康的人群中去发现发现那些未被识别的病人或有缺陷的人（可疑对象）。22

223、生态学研究：以群体为基本单位收集和分析资料，研究暴露与疾病的关系。23

231962年下半年以后出生的儿童很少发生畸形。在联邦德国1959年反应停上市，60年销量上升。1960年底和1961年初出生短肢畸形病例上升。1961年12月反应停停止销售。24

2425

25（二）分析研究1、病例对照研究选择一个病例组和一个对照组，调查他们发病前暴露于某个因素的情况，比较两组中暴露率的差异，以研究疾病与因素的关系。26

26研究人群肺癌对照吸烟吸烟不吸不吸过去现在调查方向abcd(人数)病例对照研究示意图27

272、队列研究将研究对象分为暴露组和非暴露组，追踪观察一定期限，比较两组某病发病率或死亡率有无明显差别，从而判断暴露因素与疾病的关系的研究方法。28

28研究人群吸烟不吸肺癌不患肺癌不患abcd(人数)调查方向现在将来队列研究示意图29

29二、实验性研究研究者在一定程度上掌握着实验的条件，主动给予研究对象某种干预措施。30

301、临床试验将实验对象随机分为试验组和对照组，前者给予某种治疗措施，后者不给予该措施或给予安慰剂，经过一段时间同等观察后评价该措施产生的效应，其目的是评价临床治疗和预防措施的效果和进行病因研究。31

312、现场试验①个体试验接受干预的单位是个人。主要研究对象为未患病的健康人或高危人群。由于研究对象不是病人，因此必须到“现场”进行调查，研究费用高。32

322、现场试验②社区干预与现场试验区别：接受干预的单位是（社区）人群组，个体试验干预针对个人。33

333、类实验：一个完整的现场研究应具备实验性研究的四个基本特点：设立对照、随机分组、人为干预、前瞻追踪。34

34一项实验研究缺少其中一个或几个特征，称为类实验。实际工作中的类实验多指不能满足随机分配的原则时进行的实验研究。35

35三、理论性研究1、理论流行病学：也称数学流行病学，是利用流行病学调查所得到的数据，建立有关的数学模型或用电子计算机仿真，进行理论研究。2、方法的研究：流行病学本身的理论与方法的研究。36

36第三节流行病学的用途 一、描述疾病或健康状况的分布描述疾病或健康状况的“三间”分布，可提供病因或流行因素的线索，进一步开展分析研究。37

37二、病因探讨病因学是流行病学的主要研究内容。应用流行病学方法研究病因获得成功的范例很多。38

38新疆察布查尔地区锡伯族中曾发生的一种病死率很高的察布查尔病，经过流行病学调查分析，查明是肉毒毒素中毒。39

39阴道腺癌的病因研究1970年,Herbst医师报道了1966-1969年Boston地区8例罕见的阴道腺癌。这些病例见于15-22岁的女青年,有明显的时间和地区聚集性。40

40Herbst用1:4病例对照研究发现，患者母亲妊娠早期服用乙烯雌酚与出生的女婴以后发生阴道腺癌的相关联系，在统计学上是非常显著(p<0.001)。Herbst分析了一些混淆因素和可能的偏倚后，提出了该因果联系。41

41妊娠早期患风疹是婴儿白内障的流行病学的病因1941年澳大利亚新生儿白内障明显增多。1943年眼科医师阿里格(Gregg)报告了78例先天白内障畸形，提出妊娠早期患风疹是畸形的病因。42

42随后，许多科学家对该假设进行深入广泛研究。斯万(Swan)用回顾性队列研究进一步证实了阿里格的假设。风疹病毒分离成功后，通过严密的研究以及风疹疫苗预防试验，进一步肯定了阿里格和斯万的结果。43

43三、临床诊断、治疗和估计预后临床流行病是流行病学的原理和方法在临床中的应用，可帮助临床医师提高诊治水平和预后估计的正确率。44

44四、疾病的预防和控制疾病预防主要从两方面考虑：①根除疾病或控制疾病发生；②控制疾病发生后的蔓延，降低并发症、后遗症和病死率。45

45如果给预防下个定义，则第一级预防为减少发病率，第二级预防为减少患病率(Last)。46

46疾病的“冰山现象”：有明显症状者只是“冰山之巅”,绝大部分是无症状者。47

47早期无症状的高危人群。人群的前瞻性研究,常常可以帮助鉴别高危人群。美国几个心血管病长期前瞻性观察点的研究表明：人群中有1/3的心肌梗塞,调查前未被诊断出,其中一半人毫无症状。48

48发现高危险人群，预防疾病。根据冠心病的主要危险因子的研究结果，不少国家依靠以下几个措施来预防冠心病：早期发现并治疗高血压；戒烟及调节饮食以控制高血脂等。在美国和芬兰等西方国家，以及我国少数试点地区，预防冠心病已收到初步肯定的成效。49

49五、疾病诊断、治疗与预防方法或措施的效果评价1、诊断方法的评价：有助于正确地选用各种筛检试验或诊断试验，科学地解释试验的结果。50

502、疗效的评价：科学地评价药物或疗法的疗效是目前流行病学在临床上的重要应用，这不仅导致了循证医学的产生，还导致形成了有关疗效的整套评价原则。51

513、疾病预防和控制效果的评价：预防和控制疾病的任何药物、疗法或措施的效果都应当在人群的基础上进行检验。没有经过流行病学考核的方法就不能轻易地应用于人群防治。52

52预防天花的传统办法是全民种痘。但在世界上大多数国家天花已被消灭的情况下,70年代强调用疾病监测来预防天花,并以环状种痘(即发生天花后在病人周围所开展的种痘)代替全民种痘。这样全世界每年可节省若干亿美元,同样可起到控制和消灭的作用。53

53第四节流行病学进展一、流行病学简史原始萌芽期：18世纪以前。对疫情的描写和初步而简单的预防控制措施的记载。54

54学科形成期：18世纪～20世纪中叶。以控制传染病为主要任务的“第一次卫生革命”。现代流行病学时期：20世纪40～50年代至今。以防制慢性病和促进健康为主要任务的“第二次卫生革命”。55

55二、流行病学的展望发展学科：与基础医学结合，广泛应用于临床学科，宏观与微观并举。探索非传染病病因，防范新生传染病和控制旧病复发。56

56大力提倡和开展健康促进，提高人群生活质量。发展应急流行病学，探索突发事件的发生原因、发展规律、危害特点，为预防和应对提供科学依据。开展对疾病、健康和卫生策略进行流行性学评价，同时重视在流行性学研究中的医学伦理问题。57

57第二十六章循证医学循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）是20世纪80年代诞生的一门新兴学科。就字面而言“遵循证据做出医学决策和措施”。58

58人类医学实践的三个阶段①经验医学时期②实验医学时期③循证医学时期59

59循证医学形成的主要原因1、对传统医学局限性的认识临床医学是一门实践学科，逐渐形成了以个人临床经验和推论为基础的认识方式，以病理生理学等实验或临床指标为评估标准，以小范围或小规模临床研究为临床指导原则的传统模式。60

60以前认为:短效的硝苯地平可快速降压，且对肝、肾等脏器无副作用，因此被认为是安全有效的降压药而在临床上广泛应用。直到1995年从大样本的临床试验和meta分析中发现：与利尿剂和受体阻滞剂相比，硝苯地平可有效地降低血压，但可能增加心肌梗死及死亡的危险，剂量越大，危险越大。61

612、随机对照试验（RCT）和meta分析的结果得到重视和认可。据统计：全世界1992年心血管疾病研究的大型RCT有200多个、到1998年增加至2300多个，同时meta分析作为大量RCT的再次总结分析的结果能有效指导临床实践。62

623、临床医生繁忙的工作与保持知识的不断充实和更新之间的矛盾日益突出。63

634、临床医生不仅阅读医学文献，还应知道如何选择和评价医学文献。一个研究课题的72篇论文分析：52篇无对照试验的成功率为85％20篇有对照试验的成功率为25％64

64第一节概述一、循证医学的定义和基本要素系统地搜寻、评价和应用当前研究成果的医学方法，并以此作为临床决策的依据。其核心是医疗决策应在当前最佳临床研究依据的基础上形成。65

65基本要素1、患者2、医生3、证据66

66二、循证医学的内涵1、找出疾病的病因或危险因素2、找出促进患者预后的保护因素3、提高正确的疾病早期诊断率4、将最佳证据用于药品的规范化管理和医疗卫生管理，促进合理用药和卫生管理与决策的科学化。67

67三、循证医学的实施条件1、优秀的临床医生2、最佳的研究证据3、患者的参与68

68四、Cochrane协作网1、起源与发展1992年底世界上第一个Cochrane中心即英国Cochrane中心成立，1993年正式成立了国际Cochrane协作网（CC〕。目前CC在全世界已发展到包括中国在内的六大洲、13个国家。69

692、宗旨通过制作、保存系统评价（SR），提高医疗保健干预措施的效率，帮助用户制定遵循证据的医疗决策。70

703、主要任务保证为医疗保健各领域提供高质量和最新的系统评价；促进Cochrane系统评价的产生；在协作网内发展高效率，高透明度的组织机构和管理机制；争取协作网之间的相互理解与合作。71

71第二节循证医学的证据分级依据按质量和可靠程度，治疗研究分五级（可靠性依次降低）：一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验（RCT）后所做的系统评价（SR〕或Meta分析。72

72二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。四级：无对照的系列病例观察。五级：专家意见。73

73第三节循证医学的步骤①提出临床问题；②查询最佳证据；③评价证据；④指导临床决策⑤效果评价74

74一、提出临床问题实际循证医学的第一步，也是非常重要的一步。提出一个好的临床问题并用可靠的方法去回答这个问题是提高临床研究质量的关键。75

75二、查询最佳证据（一）计算机检索1、MEDLINE数据库：是生物医学证据和信息的基本来源，由美国国立医学图书馆（NLM〕制作。它收录了自1966年以来出版的3900种杂志的引文，包括47种中国医学杂志。76

762、Cochrane图书馆（CL）：CL是临床疗效研究证据的基本来源，每年有四张光盘供查阅。由国际Cochrsne协作网制作。77

773、中国生物医学文献数据库（CBM〕：CBM是中国医学科学院信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库，它收录了自1980年以来的1000多种中国生物医学期刊及汇编、会议论文文献题录。检索中文证据，CBM应作为首选数据库。78

784、中国循证医学／Cochrane中心数据库（CEBM／CC〕：建立和更新以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断数据库。79

79（二）期刊1、循证医学杂志（EvidenceBasedMedicine，EBM）：2、美国医师学会杂志俱乐部（ACP）3、Bandolier4、循证护理杂志80

80三、严格评价临床证据1、真实性评价2、临床意义评价3、系统评价（SR）4、Meta分析81

81第四节Meta分析一、Meta分析的概念一种对多个具有相同研究目的且相互独立的研究结果进行系统的、综合定量分析的研究方法。82

82系统评价（SR）就是按照特定的病种和疗法，全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验（RCT）结果，联合起来进行Meta分析，得出简明的综合结论。83

83二、Meta分析的意义及应用与一般研究的不同点是用第二手资料，收集已经存在的（发表与未发表）各独立研究结果资料，而不是用每个观察对象的原始数据进行分析。84

841、在临床结果发生率较低的情况下，为发现两种结果之间的差别，采用此方法增加统计学上的把握度，即提高统计功效。2、试图解决或调和各研究结果的不一致性或矛盾，定量综合评价效应大小。85

853、发现某些单个研究未阐明的问题。4、具有处理大量文献的能力而不受研究样本量的限制。5、增加对治疗作用大小估计的正确性。86

866、估计成本—效果分析中的结果。7、确定新的研究问题，并为进一步的研究指明方向。87

87Meta分析主要用于临床随机对照研究（RCT）结果的综合分析，但RCT研究样本一般都太小，以至于不易发现对照组与治疗组间实际上存在的重要差异。Meta分析合并资料后，样本增大，可以防止由于样本太小带来的偏差。88

88三、Meta分析的步骤1、确定研究目的2、收集与研究主题相关的文献3、质量评定确定文献的纳入和剔除标准4、资料摘要5、制定综合分析方案89

896、评价或控制偏倚7、资料的合并分析8、敏感性分析9、讨论干预措施的经济影响10、Meta分析的结果常包括：①治疗作用的大小②危险比③生存率之间的差别90

90目的收寻文献纳入排除综合（合并）分析结论及建议Meta分析步骤图91